改善糖尿病视网膜病变患者的及时转诊流程和依从性

背景：生活方式的改变和人口老龄化的增加增加了全球糖尿病的患病率。 糖尿病给发达国家和发展中国家都带来了沉重的疾病负担 (1)。 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症，也是成人失明的主要原因。 最初没有症状；增殖期和黄斑受累可见视力障碍。 视力一旦丧失将永远无法恢复 (2)。 1 型糖尿病视网膜病变的患病率为 10%-50%，2 型糖尿病视网膜病变的患病率为 25.2%。 糖尿病视网膜病变的全球患病率为 34.6%。 世界卫生组织估计，全世界 3700 万例失明病例中，4.8% 是由糖尿病性视网膜病变引起的。 尼泊尔的几项研究表明患病率为 9% 至 78%。 LEIRC 的一项研究显示 PDR 和 ADED 达到 34%；这表明高等教育和小学的案件主要受阻（2013-2014 年）。

早期诊断和治疗是减少糖尿病致盲的关键。 一套综合指南 (CARE 2019) 建议由验光师或眼科医生进行初始散瞳和全面眼科检查。 轻度、中度和重度糖尿病视网膜病变患者需要转诊，他们需要在 3-6 个月、少于 3 个月和少于 1 个月的时限内进行复查或随访。 转诊给眼科医生可以降低继发于增殖性糖尿病性视网膜病变的视力丧失的发生率。 多项研究表明，新血管的激光光凝术可将糖尿病性失明的发生率降低 60% 至 80%。

蓝毗尼眼科研究所是尼泊尔西部的一家综合性三级眼科保健中心。 尽管其下有 19 个周边转诊中心，但与集水区估计的疾病负担相比，糖尿病视网膜病变患者的流入量很少。 转诊糖尿病视网膜病变患者主要有两个局限性。 与患者相关的原因：缺乏意识、信念、费用、与筛查/治疗中心的距离、扩张滴剂引起的不适、努力去另一个中心、害怕激光治疗、担心它对生活质量和工作的影响、缺乏家人的支持和对未能控制血糖的内疚。 与提供者相关的原因是糖尿病患者眼部并发症的咨询和咨询服务不佳、呼叫和召回系统效率低下、筛查或治疗等待时间长以及转诊机制复杂 (2)。 考虑这些原因和问题树分析设计有效的干预措施。 在转诊机构进行咨询和电话跟进；基地医院的快速通道系统。 我们研究的目的是改善转诊中心的及时转诊流程和干预后转诊病例的依从性。

方法：

研究设计：将使用分配比为 1:1 的两臂平行、整群随机对照试验。

学习环境：

所有参加周边眼保健中心的糖尿病视网膜病变患者都将成为研究人群。

蓝毗尼眼科研究所和研究中心 (LEIRC) - 位于尼泊尔西部的一家综合性三级眼科转诊中心，拥有 19 个转诊中心：5 个二级眼科医院 (SEC)、3 个地区眼科护理中心 (DECC) 和 11 个初级眼科医院护理中心 (PECC)。 转诊中心 (LEIRC) 有几个子专业服务；视网膜部门配备了两名顾问，一名视网膜研究员和一名独立顾问。 二级眼科医院有普通眼科医生、眼科辅助医疗人员（验光师/眼科助理）和糖尿病视网膜病变 (DR) 诊断工具有限的顾问。 初级/地区眼科保健中心配备眼科辅助医务人员（验光师/眼科助理）和配镜师，配备用于视网膜检查的直接检眼镜。

掩蔽：在 LEI，工作人员将对干预/控制转诊中心不知情。

数据收集计划：经验丰富的团队成员将负责数据收集和电话跟进。 项目协调员将在完成数据收集表方面接受全面培训 数据管理计划：将从周边眼科护理中心转诊的患者的人口统计信息和其他变量将被收集并输入到 Excel 表中。 其中一名团队成员将负责数据管理。

数据分析计划：将使用 IBM SPSS 分析数据。 将计算依从性和推荐率的差异。

研究时间：大约 19 个月（2020 年 3 月至 2021 年 12 月） 伦理考虑：伦理批准来自机构审查委员会，LEIRC。 将维护数据机密性。

伦理考虑：

书面同意书包括研究的标题和他们在研究期间的支持被发送到研究中包括的所有 10 个中心。 这些同意书由中心负责人于 2020 年 6 月 12 日签署并发送给 LEIRC。 LEIRC 机构审查委员会 (IRC) 的道德批准于 2020 年 8 月 8 日获得。 将维护数据机密性。 任何个人信息都不会用于分析、报告和出版物。

讨论：

糖尿病性视网膜病变是发达国家和发展中国家的全球流行病，发病率和死亡率都很高。 在 Mishra SK 等人进行的一项研究中，他们发现人们不太了解糖尿病的微血管并发症。 他们没有定期与医生会面以控制糖尿病，也不知道眼科医生定期进行眼科检查。 尽管糖尿病继发失明的发生率可以显着降低；仍然有大量糖尿病患者由于疾病的视网膜并发症而导致视力丧失 在 Tien Y. Wang 等人进行的一项研究中，他们提出了一种基础广泛的系统级方法来预防糖尿病性视网膜病变导致的视力丧失：1：有针对性的保健教育，提高公众知识。 2：为所有糖尿病患者实施良好的社区或国家级筛查计划。 3：及时转诊重度糖尿病视网膜病变。 4：晚期糖尿病视网膜病变（PDR 和 DME）的适当治疗。

在我们的研究中，研究人员想让患者意识到糖尿病会给眼睛带来的变化，研究人员实施了结构化咨询，向患者详细解释糖尿病对眼睛造成的变化。 它还包括对视力的影响以及可用的不同治疗方案和比率。 他们还被告知要去基地医院，在那里他们将由视网膜专家进行评估，从而减少因糖尿病引起的视力障碍。

世界卫生组织 (WHO) 已将坚持后续服务确定为有效管理糖尿病性视网膜病变的关键组成部分 9。 在这项研究中，他们发现通过解释治疗费用、转诊原因以及提高随访率对患者可能带来的健康益处，可以提高转诊过程的清晰度9。 留本调查员解释治疗费用和留校基地医院情况作为我们的结构化辅导。 Mishra SK 等人进行的一项研究发现，主要的促进因素是存在转诊单，以便在到达医疗机构后加快治疗，而主要障碍是尽管存在单，但未能在该机构接受优惠治疗。 除此之外，他们发现缺乏反馈是功能推荐系统 3 的障碍。

同样，在我们的问题树分析过程中，调查人员发现较长的等待时间和没有优惠待遇是转诊系统中的一个因素。 研究人员尝试实施转介单，并计划通过允许他们直接到我们中心看眼科医生来减少等待时间。 这一点，辅导员在辅导时也会进行说明。