人工心臓弁を装着した患者における帝王切開後の早期対後期の経口抗凝固療法の開始と母体合併症のリスク

-背景と根拠:

心臓弁置換手術は、何十万人もの患者の命を救ってきました。 リウマチ性）または先天性心疾患（McLintock、2011）。

妊娠は、血栓塞栓症のリスクが高い凝固亢進状態を誘発します。 血栓塞栓症のリスクは、機械的な人工心臓弁を使用している患者でははるかに高くなります (Hanania、2001 年)。

ビタミン K アンタゴニスト (VKAs) は、妊娠中または妊娠外にかかわらず、人工心臓弁 (MHV) の最も安全な抗凝固剤を構成します。 しかし、これらの薬は胎盤を通過する可能性があり、胚障害、胎児障害、および出血を引き起こす可能性があります。 周産期には、母親と新生児の両方の出血リスクも増加します。 (バグラ他、2017年)。

一方、未分画ヘパリン (UFH) と低分子量ヘパリン (LMWH) の両方のヘパリンは、胎盤を通過せず、胎児にとって安全であると考えられています。 ただし、ヘパリンは、妊娠中などの長期にわたる MHV に使用する場合、抗凝固剤としては不十分であると思われます。 これは、部分的には MHV の血栓形成性によるものです (Arya、2019 年)。

欧州心臓病学会 (ESC) が推奨するアプローチは、妊娠第 1 期にヘパリン (LMWH または UFH) を順次使用し、妊娠第 2 期と第 3 期に VKA を使用し、妊娠 36 週でヘパリンに戻すことです。 治療国際標準化比 (INR) に到達するのに必要なワルファリンの用量が 5 mg 以下である場合、ワルファリンは妊娠初期に継続できることが示唆されています。 治療用ヘパリン (未分画または低分子量のいずれか) は、患者に重大な出血がない限り、分娩後 4 ～ 6 時間で再開する必要があります。その後、INR が治療レベルに達するまで、経口抗凝固薬 (VKA) をヘパリンと一緒に導入します (Regitz-Zagrosek)ら、2019）。

出産後、人工心臓弁を使用している患者は、母体の罹患率と死亡率の重大なリスクにさらされています。 罹患率には、一次および二次産後出血、創傷血腫、腹腔内出血、再手術またはその他の介入の必要性、弁血栓症、およびその他の血栓塞栓症の症状が含まれます。 脳卒中。 ただし、産後の経口抗凝固薬の開始時期に関するガイダンスは限られています (Irani et al, 2018)。

プールされた施設データと学際的なアプローチは、競合するリスク、弁血栓症の後遺症、および産科出血を最小限に抑え、それによって母体の転帰を最適化し、産後の抗凝固管理のための証拠に基づくガイドラインを開発するために推奨されます (Irani et al, 2018)。

Kasr Al Ainy医科大学の高リスク妊娠部門での観察に基づいて、分娩後出血が顕著であることがわかったため、帝王切開後の異なる日に経口抗凝固薬（VKA）を開始すると、分娩後出血の合併症が異なることに気付きましたワルファリンを帝王切開の 5 日後に開始した場合に減少したため、帝王切開後に経口抗凝固薬を開始する適切なタイミングに対処するために、この研究を実施することにしました。

-研究人口:

Kasr Al Ainy の高リスク妊娠外来クリニックに、機械式人工僧帽弁および/または大動脈弁を装着し、妊娠 28 週以降に帝王切開による分娩を指示された妊婦。

- 調査場所: 調査は、Kasr Al Ainy の高リスク妊娠病棟で実施されます。 参加者は、Kasr Al Ainy の高リスク妊娠外来クリニックから募集されます。

• 包含基準:

  • 帝王切開による分娩が予定されている人工心臓弁を使用している妊婦。単胎妊娠か多胎児妊娠かを問わず、分娩時の在胎週数が 28 週以上であることが条件となります。

• 除外基準:

  • 右側機械心臓弁の患者。
  • -血栓性イベントの病歴がある患者。 人工弁の固着、脳血管障害など
  • 高血圧性疾患の患者。
  • 糖尿病患者。
  • -既知の出血性疾患または凝固障害のある患者。
  • -既知の血栓症の患者。
  • 研究への参加を拒否する患者。
• 方法論の詳細:

無作為化 (無作為化に乱数の表を使用) したコホート研究。これには、Kasr Al Ainy の高リスク妊娠外来クリニックに人工僧帽弁および/または大動脈弁を装着している 114 人の妊婦が含まれます。

すべての参加者から書面による同意を得た後、年齢、出産歴、妊娠期間、病歴、心臓手術からの期間、交換された弁の種類と数、妊娠中に使用されたワルファリンの平均用量に関する完全な病歴調査を受けます。分娩直前に使用した抗凝固薬の種類と投与量、人工弁合併症の病歴、産科合併症の病歴。 母体の体重や身長などの一般検査と腹部（産科）検査が行われます。 出産前の超音波検査は、妊娠期間を決定し、胎児の健康状態を評価するために行われます。その後、すべての患者は、心臓の状態を評価し、抗凝固薬の投与量を調整し、心臓の合併症の発生を追跡し、支援するために心臓専門医によって検査されます。個々の患者の状況に応じて、いつ終了するか、および終了の方法を決定する際に。

妊娠 36 週以降、活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) を治療レベル内に維持するために、すべての患者を治療用量 (心臓専門医が決定) の未分画ヘパリンに戻します。 未分画ヘパリンは、帝王切開の 6 時間前に停止されます。

帝王切開による分娩が指示される参加者（産科または心臓の推奨に応じて）が含まれ、同じ外科チームによって手術されます。

完全な血球計算、凝固プロファイル（手術前に PC が 60% を超え、INR が 1.5 未満であることを確認するため）、肝臓および腎臓の機能、絶食時および食後 2 時間の血糖値を含むルーチンの術前検査は撤回されます。

帝王切開時には、十分な止血が達成され、腹腔内ドレーンが挿入され、頭頂腹膜が閉じられ、ゲルフォームが挿入され、直腸下腔に吸引ドレーンが挿入されます。 出産後、ヘパリンは4〜6時間で開始され、帝王切開の12時間後に重大な出血がない場合に低分子量ヘパリン（LMWH）に切り替えられ、治療用量（1 mg / kgを2回）で1日2回皮下注射されます毎日）（ジェームズ2011）。

乱数の表を使用して、参加者は 2 つの等しいグループに分けられます。 ワルファリンを帝王切開後 2 日目に開始するグループ A (57 人の患者) (すなわち、 術後 24 時間）、および帝王切開後 5 日目からワルファリンを開始する B 群（57 例）。 両方のグループで、心臓専門医が決定した INR が治療値を達成するまで、LMW ヘパリンはワルファリンに加えて上記の治療用量で継続されます。 ワルファリンの治療レベルが達成されると、低分子ヘパリンは中止され、患者はワルファリンを継続し、退院します。 INRの制御までの期間は、両方のグループで報告されます。

すべての参加者について、直腸下および腹腔内ドレーンの血液量が記録されます。 臨床検査と経腹的超音波検査は、入院が終了するまで毎日行われ、出産後 1 週間と 2 週間で創傷血腫の徴候がないか確認されます。 皮下または直腸下血腫の存在を示唆する超音波検査所見には、以下が含まれます。腹壁内の均一または不均一な体液の集まり、および活発な血管外漏出の存在を確実に検出しないドップラー カラー フローの場合、血腫のサイズはセンチメートル単位で測定され、毎日の連続した超音波検査で追跡されます (アレンおよびセブンスマ 2019)。

すべての患者について、分娩後の一次出血、腹腔内出血、輸血の必要性、再手術の必要性など、その他の母体の転帰が記録されます。 重大な腹腔内出血または創傷血腫の排出、またはその他の介入の場合の再調査 (例: 弁が詰まっている場合は心臓弁置換術をやり直す）、弁血栓症、その他の血栓塞栓症の症状。 脳卒中、入院期間、妊産婦死亡。 帝王切開のタイミングと適応症が特定されます。

術後のヘモグロビン値とヘマトクリット値は、手術終了後 24 時間、および退院前の入院終了時に行われます。 術中の出血量の推定値は、吸引機のリザーバー内の血液量を測定し、スワブ (手術用タオル) の重量をできるだけ早く測定することによって得られます。 乾燥した綿棒の重量は、操作中に使用される綿棒の重量から差し引かれます。 グラム単位の綿棒の重量は、血液密度 (1.050 g/ml) を使用して ml に変換されます (Caglar et al 2008)。

最初の 24 時間以降の術後の失血量は、総失血量から術中の失血量を差し引いて測定されます。

総失血量は、次の式による術前および術後のヘマトクリット値によって測定されます。

推定総失血量は、計算された妊娠血液量に失われた血液量のパーセンテージを掛けることによって導き出されます。

• 妊娠時の血液量 = (0.75 × {[母体の身長 (インチ) × 50] + [母体の体重 (ポンド) × 25]})
• 失われた血液量の割合 = ({出産前の HCT - 出産後の HCT}/出産前の HCT)
• 総出血量 = 妊娠時の血液量 × 失われた血液量の割合 (Stafford et al, 2008)