기계적 심장 판막 인공 삽입물 환자의 초기 대 후기 제왕절개 구강 항응고제 시작 및 산모 합병증 위험

-배경 및 근거:

심장 판막 교체 수술은 수십만 명의 후천성(예: 류마티스) 또는 선천성 심장 장애(McLintock, 2011).

임신은 혈전색전증의 위험이 높은 응고항진 상태를 유발합니다. 혈전색전증 위험은 기계적 인공 심장 판막이 있는 환자에서 훨씬 더 높습니다(Hanania, 2001).

비타민 K 길항제(VKA)는 임신 중이든 아니든 기계 심장 판막(MHV)에 가장 안전한 항응고제입니다. 그러나 이러한 약물은 태반을 통과할 수 있으며 배아병증, 태아병증 및 출혈을 유발할 수 있습니다. 주산기에는 산모와 신생아 모두의 출혈 위험이 증가합니다. (바그라 외, 2017).

반면 미분획 헤파린(UFH) 및 저분자량 헤파린(LMWH) 헤파린은 태반을 통과하지 않으며 태아에게 안전한 것으로 간주됩니다. 그러나 헤파린은 임신과 같이 장기간에 걸쳐 MHV에 사용될 때 부적절한 항응고제로 보입니다. 이는 부분적으로 MHV의 혈전성 특성 때문입니다(Arya, 2019).

유럽심장학회(ESC)에서 선호하는 접근법은 임신 1기에는 헤파린(LMWH 또는 UFH)을 순차적으로 사용하고 임신 2기 및 3기에는 VKA를 임신 36주에 헤파린으로 전환하는 것입니다. 치료 국제 정상화 비율(INR)에 도달하는 데 필요한 와파린 용량이 5mg 이하인 경우 1삼분기에 와파린을 계속 사용할 수 있음을 시사합니다. 치료용 헤파린(미분획 또는 저분자량)은 환자에게 심각한 출혈이 없는 한 분만 후 4-6시간에 다시 시작해야 하며, INR이 치료 수준에 도달할 때까지 경구용 항응고제(VKA)를 헤파린과 함께 투여합니다(Regitz-Zagrosek 외, 2019).

분만 후 기계적 심장 판막을 가진 환자는 산모의 이환율과 사망 위험이 큽니다. 이환율에는 1차 및 2차 산후 출혈, 상처 혈종, 복강 내 출혈, 재수술 또는 기타 개입의 필요성, 판막 혈전증 및 기타 혈전색전 증상(예: 뇌졸중. 그러나 산후 기간에 경구용 항응고제를 언제 시작해야 하는지에 대한 지침은 제한적입니다(Irani et al, 2018).

경쟁 위험, 판막 혈전증의 후유증, 산과 출혈을 최소화하고 그에 따라 모성 결과를 최적화하고 산후 항응고 관리를 위한 증거 기반 지침을 개발하기 위해 풀링된 기관 데이터 및 학제간 접근이 권장됩니다(Irani et al, 2018).

Kasr Al Ainy 의과대학의 고위험 임신부에서 관찰한 바에 따르면 제왕절개 후 다른 날에 경구용 항응고제(VKA)를 시작했을 때 산후 출혈 합병증이 다른 것으로 나타났습니다. 제왕절개 후 5일째에 와파린을 시작했을 때 감소했기 때문에 제왕절개 후 경구용 항응고제를 시작하는 적절한 시기에 대해 알아보기 위해 이 연구를 수행하기로 결정했습니다.

-연구 인구:

Kasr Al Ainy 고위험 임신 외래 진료소에 승모판막 및/또는 대동맥 판막 인공 보철물을 제시하고 임신 28주 이후에 제왕절개를 통해 분만하도록 지시받은 임산부.

- 연구 장소: 연구는 Kasr Al Ainy 고위험 임신부에서 실시됩니다. 참가자는 Kasr Al Ainy 고위험 임신 외래 환자 클리닉에서 모집됩니다.

• 포함 기준:

  • 기계 인공 심장 판막이 있고 제왕절개로 분만할 예정인 임산부. 단태아 임신이든 다태아 임신이든 상관없이 분만 시 임신 주수는 임신 28주 이상입니다.

• 제외 기준:

  • 오른쪽 기계적 심장 판막이 있는 환자.
  • 혈전성 사건의 병력이 있는 환자. 인공 판막 막힘, 뇌혈관 뇌졸중 등
  • 고혈압 장애가 있는 환자.
  • 당뇨병 환자.
  • 알려진 출혈 장애 또는 응고 결함이 있는 환자.
  • 알려진 혈전성향증이 있는 환자.
  • 연구 참여를 거부하는 환자.
• 자세한 방법론:

기계 보철 승모판 및/또는 대동맥 판막이 있는 Kasr Al Ainy 고위험 임신 외래 환자 클리닉에 제시된 114명의 임산부를 포함하는 무작위(무작위 추출을 위한 난수 표 사용), 코호트 연구.

모든 참가자의 서면 동의를 얻은 후 연령, 출산력, 내원 당시 재태 연령, 병력, 심장 수술 이후 기간, 교체된 판막의 유형 및 수, 임신 중 사용된 와파린의 평균 복용량, 분만 직전에 사용한 항응고제의 종류와 용량, 인공 판막 합병증 병력 및 산과 합병증 병력. 산모의 체중과 키를 포함한 일반 검사와 복부(산부인과) 검사가 시행됩니다. 산전 초음파 검사를 통해 임신 주수를 결정하고 태아 건강을 평가한 다음 모든 환자를 심장 전문의가 검사하여 심장 상태를 평가하고, 항응고 용량을 조정하고, 심장 합병증 발생에 대한 후속 조치를 취하고 도움을 줍니다. 개별 환자의 상황에 따라 종료 시기 및 종료 방식을 결정합니다.

임신 36주부터 시작하여 모든 환자는 치료 수준 내에서 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)을 유지하기 위해 치료 용량(심장 전문의가 결정)의 미분획 헤파린으로 전환됩니다. 미분획 헤파린은 제왕절개 6시간 전에 중지합니다.

제왕절개(산부인과 또는 심장 권장 사항에 따라)를 통해 분만하도록 지시된 참가자가 포함되며 동일한 외과 팀에서 수술을 받게 됩니다.

전체 혈구 수, 응고 프로필(수술 전 PC가 >60%이고 INR이 <1.5인지 확인하기 위해), 간 및 신장 기능, 금식 및 식후 2시간 혈당 수치를 포함한 일상적인 수술 전 검사가 철회됩니다.

제왕절개 동안 적절한 지혈이 이루어지고, 복강내 배액관이 삽입되고, 정수리 복막이 닫히고, 겔 폼 및 직근하 공간의 흡인 배액관이 삽입됩니다. 분만 후, 헤파린은 4-6시간에 시작한 다음 제왕절개 후 12시간에 저분자량 헤파린(LMWH)으로 전환하여 상당한 출혈이 없는 경우 치료 용량(1 mg/kg 2회 1회)을 하루 2회 피하 주사합니다. 매일) (제임스 2011).

무작위 숫자 표를 사용하여 참가자는 2개의 동일한 그룹으로 나뉩니다. 제왕절개 분만 후 2일째에 와파린을 시작하는 그룹 A(57명의 환자)(즉, 수술 후 24시간), 제왕절개 후 5일째 와파린을 시작하는 B군(57명). 두 그룹에서 LMW 헤파린은 INR이 심장 전문의가 결정한 치료 가치를 달성할 때까지 와파린과 함께 위에서 언급한 치료 용량으로 계속됩니다. 치료 수준의 와파린에 도달하면 LMW 헤파린을 중단하고 환자는 와파린을 계속 사용하며 퇴원합니다. INR 제어까지의 기간은 두 그룹 모두에서 보고됩니다.

모든 참가자에 대해 직근과 복강 내 배액의 혈액량이 기록됩니다. 임상 검사와 경복부 초음파 검사는 입원이 끝날 때까지 매일 시행하고, 출산 후 1주와 2주 동안 창상 혈종의 징후를 확인합니다. 피하 또는 직근하 혈종의 존재를 시사하는 초음파 소견은 다음과 같습니다. 복벽 내에 균질하거나 이질적인 체액 축적, 활동성 혈관외 유출의 존재를 확실하게 감지하지 못하는 도플러 색상 흐름, 혈종의 크기는 센티미터 단위로 측정되고 매일 연속적인 초음파 검사에서 추적 관찰됩니다(Allen 세븐스마 2019).

모든 환자의 경우, 일차 산후 출혈, 복강 내 출혈, 수혈 필요, 재수술 필요(예: 상당한 복강내 출혈 또는 상처 혈종의 배출, 또는 기타 개입(예: 막힌 판막이 있는 경우 심장 판막 교체 수술 재수행), 판막 혈전증, 기타 혈전 색전증 증상(예: 뇌졸중, 입원 기간, 산모 사망. 제왕절개 분만의 시기와 적응증이 확인됩니다.

수술 후 헤모글로빈 및 헤마토크릿 값은 수술 종료 후 24시간과 퇴원 전 입원 종료 시에 수행됩니다. 수술 중 혈액 손실의 추정은 흡입기 저장소의 혈액량을 측정하고 가능한 한 빨리 면봉(수술용 타월)의 무게를 측정하여 얻습니다. 작업 중에 사용된 면봉의 무게에서 마른 면봉의 무게를 뺍니다. 그램 단위로 발견된 면봉의 무게는 혈액 밀도(1.050g/ml)를 사용하여 ml로 변환됩니다(Caglar et al 2008).

수술 후 최초 24시간 및 이후 실혈량은 총 실혈량에서 수술 중 실혈량을 뺀 값으로 측정합니다.

총 혈액 손실은 다음 방정식을 통해 수술 전 및 수술 후 헤마토크리트 값을 통해 측정됩니다.

예상 총 출혈량은 계산된 임신 혈액량에 손실된 혈액량의 백분율을 곱하여 계산됩니다.

• 임신 혈액량 = (0.75 × {[산모 키(인치) × 50] + [산모 체중(파운드) × 25]})
• 손실된 혈액량의 백분율 = ({전달 전 HCT - 전달 후 HCT}/전달 전 HCT)
• 총 혈액 손실 = 임신 혈액량 × 손실된 혈액량의 백분율(Stafford et al, 2008)