Varhainen versus myöhäinen keisarileikkauksen jälkeinen suun antikoagulaatiohoidon aloitus ja äidin komplikaatioiden riski potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppäproteesi

- Tausta ja perustelut:

Sydänläppäleikkaus on pelastanut satojen tuhansien potilaiden hengen hankittujen (esim. reumaattiset) tai synnynnäiset sydänsairaudet (McLintock, 2011).

Raskaus saa aikaan hyperkoagulaatiotilan, johon liittyy suuri tromboembolian riski. Tromboemboliset riskit ovat paljon suuremmat potilailla, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit (Hanania, 2001).

K-vitamiiniantagonistit (VKA) ovat turvallisin antikoagulantti mekaanisille sydänläppäille (MHV) sekä raskauden aikana että sen ulkopuolella. Nämä lääkkeet voivat kuitenkin läpäistä istukan ja aiheuttaa embryopatiaa, fetopatiaa ja verenvuotoa. Synnytyksen aikana verenvuotoriski kasvaa myös sekä äidillä että vastasyntyneellä. (Bhagra ym., 2017).

Toisaalta hepariinit, sekä fraktioimattomat (UFH) että pienimolekyylipainoiset hepariinit (LMWH), eivät läpäise istukkaa ja niitä pidetään turvallisina sikiölle. Hepariini näyttää kuitenkin riittämättömältä antikoagulantilta, kun sitä käytetään MHV:n hoitoon pitkiä aikoja, kuten raskauden aikana. Tämä johtuu osittain MHV:n trombogeenisestä luonteesta (Arya, 2019).

Euroopan kardiologisen seuran (ESC) suosima lähestymistapa on hepariinin (LMWH tai UFH) peräkkäinen käyttö ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, VKA:iden käyttö toisella ja kolmannella raskauskolmanneksella palaa hepariiniin 36. raskausviikolla. Jos varfariiniannos, joka tarvitaan terapeuttisen kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) saavuttamiseen, on 5 mg tai vähemmän, varfariinia voidaan jatkaa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Terapeuttinen hepariini (joko fraktioimaton tai pienimolekyylinen) tulee aloittaa uudelleen 4-6 tunnin kuluttua synnytyksestä niin kauan kuin potilaalla ei ole merkittävää verenvuotoa, minkä jälkeen oraalisia antikoagulantteja (VKA) lisätään yhdessä hepariinin kanssa, kunnes INR saavuttaa terapeuttisen tason (Regitz-Zagrosek). et al, 2019).

Synnytyksen jälkeen potilailla, joilla on mekaaniset sydänläppäimet, on merkittävä riski äidin sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Sairastuvuutta ovat primaarinen ja sekundaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto, haavahematooma, vatsansisäinen verenvuoto, uusintaleikkauksen tai muun toimenpiteen tarve, läppätukos ja muut tromboemboliset ilmenemismuodot, esim. Aivohalvaus. Suun kautta otettavien antikoagulanttien käytön aloittamisesta synnytyksen jälkeisellä kaudella on kuitenkin rajallisesti ohjeita (Irani et al, 2018).

Yhdistettyä institutionaalista tietoa ja poikkitieteellistä lähestymistapaa suositellaan kilpailevien riskien, läppätukoksen jälkiseurausten ja synnytysten verenvuodon minimoimiseksi ja siten äidin tulosten optimoimiseksi ja näyttöön perustuvien ohjeiden kehittämiseksi synnytyksen jälkeiseen antikoagulaatiohoitoon (Irani et al, 2018).

Kasr Al Ainyn lääketieteen korkean riskin raskausosastolla tehtyjen havaintojen perusteella havaitsimme, että synnytyksen jälkeiset verenvuotokomplikaatiot olivat erilaisia, kun oraaliset antikoagulantit (VKA:t) aloitettiin eri päivinä keisarinleikkauksen jälkeen, koska havaitsimme, että synnytyksen jälkeinen verenvuoto oli huomattavaa. vähemmän, kun varfariini aloitettiin 5 päivää keisarinleikkauksen jälkeen, joten päätimme suorittaa tämän tutkimuksen selvittääksemme sopivan ajoituksen oraalisten antikoagulanttien aloittamiselle keisarinleikkauksen jälkeen.

- Opiskeluväestö:

Raskaana olevat naiset, jotka saapuvat Kasr Al Ainyn suuren riskin raskauden poliklinikalle, jossa on mekaaniset mitraali- ja/tai aorttaläppäproteesit ja joiden on määrä synnyttää keisarileikkauksella 28 raskausviikon aikana tai sen jälkeen.

- Tutkimuspaikka: Tutkimus suoritetaan Kasr Al Ainyn riskiraskausyksikössä. Osallistujat rekrytoidaan Kasr Al Ainyn riskiraskauspoliklinikalta.

• Sisällyttämiskriteerit:

  • Raskaana olevat naiset, joilla on mekaaniset sydänläppäproteesit ja joiden on tarkoitus synnyttää keisarileikkauksella edellyttäen, että raskausaika synnytyksessä on 28 raskausviikkoa tai enemmän, olipa kyseessä yksi- tai monisikiöinen raskaus.

• Poissulkemiskriteerit:

  • Potilaat, joilla on oikeanpuoleiset mekaaniset sydänläppäimet.
  • Potilaat, joilla on ollut tromboottisia tapahtumia, esim. Jumissa oleva proteesiläppä tai aivohalvaus jne.
  • Potilaat, joilla on verenpainetauti.
  • Diabetespotilaat.
  • Potilaat, joilla on tunnettuja verenvuotohäiriöitä tai hyytymishäiriöitä.
  • Potilaat, joilla on tunnettu trombofilia.
  • Potilaat, jotka kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen.
• Metodologia yksityiskohtaisesti:

Satunnaistettu (käyttäen satunnaislukutaulukoita) kohorttitutkimus, johon osallistui 114 raskaana olevaa naista, jotka saapuivat Kasr Al Ainyn suuren riskin raskauden poliklinikalle, jossa on mekaaniset mitraali- ja/tai aorttaläpät.

Kun kaikilta osallistujilta on saatu kirjallinen suostumus, heiltä kerätään perusteellinen historia, joka koskee ikää, pariteettia, raskausaikaa esittelyssä, sairaushistoriaa, sydänleikkauksen kestoa, vaihdettujen läppien tyyppiä ja lukumäärää, raskauden aikana käytetyn varfariinin keskimääräistä annosta, välittömästi ennen synnytystä käytetyn antikoagulantin tyyppi ja annos, proteettisten läppäkomplikaatioiden historia ja synnytyskomplikaatiot. Suoritetaan yleinen tutkimus, joka sisältää äidin painon ja pituuden sekä vatsan (sünnitys) tutkimuksen. Raskausajan määrittämiseksi ja sikiön hyvinvoinnin arvioimiseksi tehdään synnytystä edeltävä ultraääni, jonka jälkeen kardiologin konsultti tutkii kaikki potilaat sydämen tilan arvioimiseksi, antikoagulaatioannoksen säätämiseksi, sydänkomplikaatioiden seurannan ja avun saamiseksi. päätettäessä lopettamisajankohta ja lopetustapa yksittäisen potilaan tilanteen mukaan.

36. raskausviikosta alkaen kaikki potilaat palautetaan fraktioimattomaan hepariiniin terapeuttisella annoksella (kardiologian konsultin määrittämänä) aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) ylläpitämiseksi terapeuttisella tasolla. Fraktioimaton hepariini lopetetaan 6 tuntia ennen keisarileikkausta.

Osallistujat, joiden on määrä synnyttää keisarileikkauksella (synnytys- tai sydänsuositusten perusteella), otetaan mukaan, ja heidät leikataan samassa leikkausryhmässä.

Rutiininomaiset preoperatiiviset laboratoriot, mukaan lukien täydellinen verenkuva, hyytymisprofiili (varmistetaan, että PC on > 60 % ja INR < 1,5 ennen leikkausta), maksan ja munuaisten toiminta sekä paasto ja 2 tuntia aterian jälkeinen verensokeritaso poistetaan.

Keisarinleikkauksen aikana saavutetaan riittävä hemostaasi, vatsaontelonsisäinen dreeni viedään, parietaalinen vatsakalvo suljetaan, geelivaahtoa ja imudreeni sub-rectus-tilaan asetetaan. Synnytyksen jälkeen hepariinihoito aloitetaan 4-6 tunnin kuluttua ja sitten vaihdetaan matalan molekyylipainon hepariiniin (LMWH) 12 tuntia keisarinleikkauksen jälkeen, mikäli merkittävää verenvuotoa ei esiinny, kahdesti vuorokaudessa ihonalaisilla injektioilla terapeuttisella annoksella (1 mg/kg kahdesti). päivittäin) (James 2011).

Satunnaislukutaulukon avulla osallistujat jaetaan kahteen yhtä suureen ryhmään. Ryhmä A (57 potilasta), jossa varfariini aloitetaan päivänä 2 keisarinleikkauksen jälkeen (ts. 24 tuntia leikkauksen jälkeen) ja ryhmä B (57 potilasta), joissa varfariini aloitetaan päivänä 5 keisarinleikkauksen jälkeen. Molemmissa ryhmissä LMW-hepariinia jatketaan yllä mainitulla terapeuttisella annoksella varfariinin rinnalla, kunnes INR saavuttaa kardiologin määrittämän terapeuttisen arvon. Kun varfariinin terapeuttinen taso saavutetaan, LMW-hepariinin käyttö lopetetaan, potilas jatkaa varfariinihoitoa ja hänet kotiutetaan sairaalasta. Kesto INR:n kontrolliin asti raportoidaan molemmissa ryhmissä.

Kaikilta osallistujilta kirjataan veren määrä sub-rectusissa ja intraperitoneaalisissa dreenissä. Kliininen tutkimus sekä transabdominaalinen ultraäänitutkimus tehdään päivittäin sairaalahoidon loppuun asti, sitten 1 ja 2 viikkoa synnytyksen jälkeen haavahematooman merkkien tarkistamiseksi. Ultraäänilöydökset, jotka viittaavat ihonalaisen tai peräsuolen alaosan hematooman esiintymiseen, sisältävät; homogeeninen tai heterogeeninen nestekeräys vatsan seinämän sisällä ja Doppler-värivirtaus, joka ei luotettavasti havaitse aktiivisen ekstravasaation olemassaoloa, sitten hematooman koko mitataan sentteinä ja sitä seurataan päivittäisissä peräkkäisissä ultraäänitutkimuksissa (Allen ja Sevensma 2019).

Kaikille potilaille kirjataan Muut äidin seuraukset, mukaan lukien primaarinen synnytyksen jälkeinen verenvuoto, vatsansisäinen verenvuoto, verensiirron tarve, uusintaleikkauksen tarve esim. uudelleentutkimus, jos kyseessä on merkittävä intraperitoneaalinen verenvuoto tai haavan hematooman evakuointi tai muu toimenpide (esim. uusi sydänläpän vaihtoleikkaus, jos läppä on tukossa), läppätukos, muut tromboemboliset oireet, esim. aivohalvaus, sairaalahoidon pituus ja äidin kuolema. Keisarinleikkauksen ajankohta ja indikaatio selvitetään.

Leikkauksen jälkeiset hemoglobiini- ja hematokriittiarvot mitataan 24 tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen sekä sairaalahoidon päätyttyä ennen kotiutumista. Arvio leikkauksensisäisestä verenhukasta saadaan mittaamalla imukoneen säiliössä olevan veren tilavuus ja punnitsemalla pyyhkeet (kirurgiset pyyhkeet) mahdollisimman pian. Kuivien vanupuikkojen painot vähennetään toimenpiteen aikana käytettyjen vanupuikkojen painoista. Vanupuikkojen paino grammoina muunnetaan ml:ksi käyttämällä veren tiheyttä (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Leikkauksen jälkeinen verenhukka ensimmäisten 24 tunnin aikana ja sen jälkeen mitataan vähentämällä leikkauksen sisäinen verenhukka kokonaisverenhukasta.

Kokonaisverenhukkaa mitataan pre- ja postoperatiivisten hematokriittiarvojen avulla seuraavien yhtälöiden avulla:

Arvioitu kokonaisverenhukkaa saadaan kertomalla laskettu raskauden veren tilavuus prosentilla menetetyn veren määrästä.

• Raskauden veren tilavuus = (0,75 × {[äidin pituus (tuumaa) × 50] + [äidin paino paunassa × 25]})
• Menetettyjen veritilavuuden prosenttiosuus = ({predelivery HCT - postdelivery HCT} / predeivery HCT)
• Kokonaisverenmenetys = raskauden veren tilavuus × prosentuaalinen menetys veren määrästä (Stafford et al, 2008)