Tidig kontra sent efter kejsarsnitt Oral antikoaguleringsinitiering och risk för moderns komplikationer hos patienter med mekanisk hjärtklaffprotes

- Bakgrund och motivering:

Hjärtklaffsersättningskirurgi har räddat livet på hundratusentals patienter med förvärvade (t.ex. reumatiska) eller medfödda hjärtsjukdomar (McLintock, 2011).

Graviditet inducerar ett tillstånd av hyperkoagulerbarhet med hög risk för tromboembolism. De tromboemboliska riskerna är mycket högre hos patienter med mekaniska hjärtklaffproteser (Hanania, 2001).

Vitamin K-antagonister (VKA) utgör den säkraste antikoaguleringen för mekaniska hjärtklaffar (MHV) oavsett om det är inom eller utanför graviditeten. Men dessa läkemedel kan passera moderkakan och kan orsaka embryopati, fetopati och blödning. I peripartumperioden ökar också blödningsrisken för både modern och nyfödd. (Bhagra et al, 2017).

Å andra sidan passerar hepariner, både ofraktionerat (UFH) och lågmolekylärt heparin (LMWH), inte placentan och anses vara säkra för fostret. Heparin verkar dock vara ett otillräckligt antikoagulant när det används för MHV under långa perioder, såsom under graviditet. Detta beror delvis på den trombogena naturen hos MHV (Arya, 2019).

Det föredragna tillvägagångssättet från European Society of Cardiology (ESC) är sekventiell användning av heparin (LMWH eller UFH) under den första trimestern, VKAs i andra och tredje trimestern återgår till heparin vid 36 veckors graviditet. Om warfarindosen som krävs för att uppnå det terapeutiska internationella normaliserade förhållandet (INR) är 5 mg eller mindre, föreslås det att warfarin kan fortsätta under första trimestern. Terapeutiskt heparin (antingen ofraktionerat eller lågmolekylärt) bör återupptas 4-6 timmar efter förlossningen så länge patienten inte har någon betydande blödning, sedan introduceras orala antikoagulantia (VKA) tillsammans med heparin tills INR når den terapeutiska nivån (Regitz-Zagrosek) et al, 2019).

Efter förlossningen löper patienter med mekaniska hjärtklaffar en betydande risk för mödrasjuklighet och mortalitet. Morbiditet inkluderar primär och sekundär postpartumblödning, sårhematom, intraabdominal blödning, behov av reoperation eller annan intervention, ventiltrombos och andra tromboemboliska manifestationer, t.ex. Stroke. Det finns dock begränsad vägledning om när man ska börja med orala antikoagulantia under postpartumperioden (Irani et al, 2018).

Sammanslagna institutionella data och ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt rekommenderas för att minimera konkurrerande risker, följdtillstånd efter ventiltrombos och obstetrisk blödning och därigenom för att optimera moderns resultat och utveckla evidensbaserade riktlinjer för postpartum antikoagulationshantering (Irani et al, 2018).

Baserat på våra observationer på högriskgraviditetsavdelningen i Kasr Al Ainy School of Medicine, märkte vi att blödningskomplikationerna efter förlossningen var olika när orala antikoagulantia (VKA) påbörjades olika dagar efter kejsarsnitt eftersom vi fann att blödningen efter förlossningen var märkbar. mindre när warfarin påbörjades 5 dagar efter kejsarsnitt, så vi bestämde oss för att genomföra denna studie för att ta itu med lämplig tidpunkt för att påbörja orala antikoagulantia efter kejsarsnitt.

- Studiepopulation:

Gravida kvinnor som vänder sig till Kasr Al Ainy poliklinik för högriskgraviditet med mekanisk mitral- och/eller aortaklaffprotes, och indikerade att förlossa sig via kejsarsnitt vid eller efter 28 veckors graviditet.

- Studieplats: Studien kommer att genomföras i Kasr Al Ainy högriskgraviditetsenhet. Deltagare kommer att rekryteras från Kasr Al Ainys poliklinik för högriskgraviditet.

• Inklusionskriterier:

  • Gravida kvinnor med mekaniska hjärtklaffproteser som är planerade att förlossa med kejsarsnitt, förutsatt att graviditetsåldern vid förlossningen är 28 veckors graviditet eller mer oavsett om det är en eller flera foster.

• Exklusions kriterier:

  • Patienter med högersidiga mekaniska hjärtklaffar.
  • Patienter med anamnes på trombotiska händelser t.ex. Fast protesklaff, eller cerebrovaskulär stroke, etc.
  • Patienter med hypertensiva störningar.
  • Diabetespatienter.
  • Patienter med kända blödningsrubbningar eller koagulationsdefekter.
  • Patienter med känd trombofili.
  • Patienter som vägrar att ta del av studien.
• Metodik i detalj:

En randomiserad (med hjälp av tabeller med slumpmässiga siffror för randomisering), kohortstudie, inklusive 114 gravida kvinnor som presenterade Kasr Al Ainy högriskgraviditetspoliklinik med mekanisk mitral- och/eller aortaklaffprotes.

Efter att ha tagit ett skriftligt medgivande från alla deltagare kommer de att utsättas för en noggrann anamnestagning avseende ålder, paritet, graviditetsålder vid presentationen, sjukdomshistoria, varaktighet sedan hjärtkirurgi, typ och antal ersatta klaffar, genomsnittlig dos av warfarin som använts under graviditet, typ och dos av antikoagulantia som använts omedelbart före förlossningen, anamnes på klaffproteser och obstetriska komplikationer. Allmän undersökning inklusive moderns vikt och längd samt abdominal (obstetrisk) undersökning kommer att utföras. Antenatal ultraljud kommer att göras för att bestämma graviditetsålder och för att bedöma fostrets välbefinnande, sedan kommer alla patienter att undersökas av en kardiologisk konsult för att bedöma hjärtstatus, justera antikoagulationsdosen, följa upp förekomsten av hjärtkomplikationer och för att hjälpa vid fastställande av när man ska avsluta och sätt för uppsägning enligt individuell patients situation.

Från och med 36 veckors graviditet kommer alla patienter att återgå till ofraktionerat heparin i en terapeutisk dos (som bestäms av kardiologikonsulten) för att bibehålla aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) inom en terapeutisk nivå. Ofraktionerat heparin stoppas 6 timmar före kejsarsnitt.

Deltagare som kommer att indikeras att förlossa via kejsarsnitt (efter obstetriska eller hjärtrekommendationer), kommer att inkluderas och kommer att opereras av samma kirurgiska team.

Rutinmässiga preoperativa laborationer inklusive fullständigt blodvärde, koagulationsprofil (för att säkerställa att PC:n är >60 % och INR är <1,5 före operation), lever- och njurfunktioner, samt fasta och 2 timmar postprandial blodsockernivå kommer att avbrytas.

Under kejsarsnitt kommer adekvat hemostas att uppnås, ett intraperitonealt drän kommer att införas, parietal bukhinna kommer att stängas, gelskum och sugdränering i sub-rectus utrymmet kommer att införas. Efter förlossningen kommer heparin att startas 4-6 timmar och sedan bytas till lågmolekylärt heparin (LMWHs) 12 timmar efter kejsarsnitt, i frånvaro av betydande blödning, i två gånger dagligen subkutana injektioner i en terapeutisk dos (1 mg/kg två gånger) dagligen) (James 2011).

Med hjälp av en tabell med slumpmässiga nummer kommer deltagarna att delas in i 2 lika stora grupper. Grupp A (57 patienter) där warfarin kommer att påbörjas dag 2 efter kejsarsnitt (dvs. 24 timmar postoperativt), och grupp B (57 patienter) där warfarin påbörjas dag 5 efter kejsarsnitt. I båda grupperna kommer LMW-heparin att fortsätta i en terapeutisk dos enligt ovan vid sidan av warfarin tills INR uppnår ett terapeutiskt värde som bestämts av kardiologen. När en terapeutisk nivå av warfarin uppnås kommer LMW-heparin att stoppas, patienten kommer att fortsätta på warfarin och kommer att skrivas ut från sjukhuset. Varaktighet till kontroll av INR kommer att rapporteras i båda grupperna.

För alla deltagare kommer mängden blod i subrectus och intraperitoneala drän att registreras. Klinisk undersökning samt transabdominal ultraljud kommer att utföras dagligen fram till slutet av sjukhusvistelsen, sedan 1 och 2 veckor efter förlossningen för att kontrollera tecken på sårhematom. De ultraljudsfynd som tyder på närvaron av subkutant eller sub-rektus hematom inkluderar; en homogen eller heterogen vätskeansamling inom bukväggen, och dopplerfärgflöde som inte tillförlitligt detekterar närvaron av aktiv extravasation, då kommer storleken på hematom att mätas i centimeter och kommer att följas upp i de dagliga på varandra följande ultraljudsundersökningarna (Allen och Sevensma 2019).

För alla patienter kommer Andra maternala utfall att registreras inklusive primär postpartumblödning, intraabdominal blödning, behov av blodtransfusion, behov av reoperation t.ex. återutforskning i händelse av betydande intraperitoneal blödning eller evakuering av sårhematom, eller annan intervention (t.ex. göra om hjärtklaffbytesoperation i fall med fast klaff), klafftrombos, andra tromboemboliska manifestationer t.ex. stroke, längd på sjukhusvistelse och moderns död. Tidpunkten och indikationen för kejsarsnitt kommer att identifieras.

Postoperativa hemoglobin- och hematokritvärden kommer att göras 24 timmar efter avslutad operation samt i slutet av sjukhusvistelsen före utskrivning. Uppskattning av intraoperativ blodförlust kommer att erhållas genom att mäta blodvolymen i sugmaskinens behållare och väga svabbarna (kirurgiska handdukar) så snart som möjligt. Vikterna av torra svabbar kommer att subtraheras från vikterna av svabbar som används under operationen. Vikten av svabbar som hittas i gram kommer att översättas till ml med hjälp av bloddensitet (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Postoperativ blodförlust under de första 24 timmarna och efter kommer att mätas genom att subtrahera intraoperativ blodförlust från total blodförlust.

Total blodförlust kommer att mätas genom pre- och postoperativa hematokritvärden genom följande ekvationer:

Den uppskattade totala blodförlusten kommer att härledas genom att multiplicera den beräknade graviditetsblodvolymen med procent av förlorad blodvolym.

• Graviditetsblodvolym = (0,75 × {[moderns längd (tum) × 50] + [moderns vikt i pounds × 25]})
• Procent av förlorad blodvolym = ({predelivery HCT - postdelivery HCT}/predelivery HCT)
• Total blodförlust = graviditetsblodvolym × procent av förlorad blodvolym (Stafford et al, 2008)