Wczesne i późne rozpoczęcie doustnej antykoagulacji po cesarskim cięciu i ryzyko powikłań matczynych u pacjentek z mechaniczną protezą zastawki serca

-Tło i uzasadnienie:

Operacja wymiany zastawki serca uratowała życie setkom tysięcy pacjentów z nabytymi (m.in. reumatyczne) czy wrodzone wady serca (McLintock, 2011).

Ciąża indukuje stan nadkrzepliwości z wysokim ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest znacznie wyższe u pacjentów z mechaniczną protezą zastawek serca (Hanania, 2001).

Antagoniści witaminy K (VKA) stanowią najbezpieczniejszy lek przeciwzakrzepowy dla mechanicznych zastawek serca (MHV) zarówno w czasie ciąży, jak i poza nią. Jednak leki te mogą przenikać przez łożysko i powodować embriopatię, fetopatię i krwawienie. W okresie okołoporodowym wzrasta również ryzyko krwawienia zarówno u matki, jak i u noworodka. (Bhagra i in., 2017).

Z kolei heparyny, zarówno niefrakcjonowane (UFH), jak i heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), nie przenikają przez łożysko i są uważane za bezpieczne dla płodu. Jednak heparyna wydaje się nieodpowiednim antykoagulantem, gdy jest stosowana w MHV przez długi czas, na przykład w czasie ciąży. Wynika to częściowo z trombogennego charakteru MHV (Arya, 2019).

Preferowanym podejściem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) jest sekwencyjne stosowanie heparyny (LMWH lub UFH) w pierwszym trymestrze ciąży, VKA w drugim i trzecim trymestrze, powrót do heparyny w 36 tygodniu ciąży. Jeśli dawka warfaryny wymagana do osiągnięcia terapeutycznego międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) wynosi 5 mg lub mniej, sugeruje się, że warfarynę można kontynuować w pierwszym trymestrze ciąży. Heparynę terapeutyczną (niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową) należy wznowić 4-6 godzin po porodzie, o ile pacjentka nie ma istotnego krwawienia, następnie wprowadza się doustne leki przeciwzakrzepowe (VKA) wraz z heparyną, aż INR osiągnie poziom terapeutyczny (Regitz-Zagrosek i in., 2019).

Po porodzie pacjentki z mechanicznymi zastawkami serca są narażone na znaczne ryzyko zachorowalności i śmiertelności matek. Zachorowalność obejmuje pierwotny i wtórny krwotok poporodowy, krwiak rany, krwawienie do jamy brzusznej, konieczność reoperacji lub innej interwencji, zakrzepicę zastawki i inne objawy zakrzepowo-zatorowe, np. Udar mózgu. Istnieją jednak ograniczone wytyczne dotyczące tego, kiedy rozpocząć doustne antykoagulanty w okresie poporodowym (Irani i in., 2018).

Zaleca się gromadzenie danych instytucjonalnych i podejście interdyscyplinarne w celu zminimalizowania konkurujących ze sobą zagrożeń, następstw zakrzepicy zastawki i krwotoku położniczego, a tym samym optymalizacji wyników matczynych i opracowania opartych na dowodach wytycznych dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego po porodzie (Irani i in., 2018).

Na podstawie naszych obserwacji na oddziale ciąży wysokiego ryzyka w szkole medycznej Kasr Al Ainy zauważyliśmy, że powikłania krwawienia poporodowego były różne, gdy doustne leki przeciwzakrzepowe (VKA) rozpoczęto w różnych dniach po cięciu cesarskim, ponieważ stwierdziliśmy, że krwawienie poporodowe było zauważalnie mniej, gdy warfarynę rozpoczęto 5 dni po cięciu cesarskim, dlatego zdecydowaliśmy się przeprowadzić to badanie, aby określić odpowiedni moment rozpoczęcia doustnych antykoagulantów po cięciu cesarskim.

-Populacja badana:

Kobiety w ciąży zgłaszające się do poradni Kasr Al Ainy dla kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z mechaniczną protezą zastawki mitralnej i/lub aortalnej, ze wskazaniem do porodu przez cesarskie cięcie w 28 tygodniu ciąży lub później.

- Miejsce badania: Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale ciąży wysokiego ryzyka Kasr Al Ainy. Uczestniczki będą rekrutowane z poradni dla kobiet w ciąży wysokiego ryzyka Kasr Al Ainy.

• Kryteria przyjęcia:

  • Kobiety w ciąży z mechaniczną protezą zastawek serca, które mają urodzić przez cesarskie cięcie, pod warunkiem, że wiek ciążowy w momencie porodu wynosi 28 tygodni lub więcej, niezależnie od tego, czy jest to ciąża pojedyncza, czy wielopłodowa.

• Kryteria wyłączenia:

  • Pacjenci z prawostronnymi mechanicznymi zastawkami serca.
  • Pacjenci, u których w wywiadzie wystąpiły jakiekolwiek zdarzenia zakrzepowe, np. Zablokowana proteza zastawki lub udar naczyniowo-mózgowy itp.
  • Pacjenci z zaburzeniami nadciśnienia.
  • Pacjenci z cukrzycą.
  • Pacjenci ze stwierdzonymi skazami krwotocznymi lub zaburzeniami krzepnięcia.
  • Pacjenci ze stwierdzoną trombofilią.
  • Pacjenci, którzy odmawiają udziału w badaniu.
• Metodologia w szczegółach:

Randomizowane (przy użyciu tabel liczb losowych do randomizacji), badanie kohortowe, obejmujące 114 kobiet w ciąży zgłaszających się do poradni Kasr Al Ainy dla kobiet w ciąży wysokiego ryzyka z mechaniczną protezą zastawek mitralnych i/lub aortalnych.

Po uzyskaniu pisemnej zgody wszystkich uczestniczek, zostaną one poddane dokładnemu wywiadowi dotyczącemu wieku, liczby porodów, wieku ciążowego w momencie zgłoszenia, wywiadu medycznego, czasu trwania operacji kardiochirurgicznej, rodzaju i liczby wszczepionych zastawek, średniej dawki warfaryny stosowanej w czasie ciąży, rodzaj i dawkę antykoagulantu zastosowanego bezpośrednio przed porodem, historię powikłań związanych z protezami zastawkowymi oraz historię powikłań położniczych. Zostanie przeprowadzone badanie ogólne uwzględniające wagę i wzrost matki oraz badanie jamy brzusznej (położnicze). Wykonane zostanie ultrasonografia przedporodowa w celu określenia wieku ciążowego i oceny dobrostanu płodu, następnie wszystkie pacjentki zostaną zbadane przez konsultanta kardiologii w celu oceny stanu serca, dostosowania dawki antykoagulacji, obserwacji pod kątem wystąpienia jakichkolwiek powikłań sercowych oraz pomocy w określaniu, kiedy iw jaki sposób przerwać zabieg w zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta.

Począwszy od 36 tygodnia ciąży wszystkim pacjentkom powróci się do podawania heparyny niefrakcjonowanej w dawce terapeutycznej (określonej przez konsultanta kardiologicznego), aby utrzymać czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) na poziomie terapeutycznym. Heparyna niefrakcjonowana zostanie odstawiona na 6 godzin przed cięciem cesarskim.

Uczestniczki, które zostaną wskazane do porodu przez cesarskie cięcie (na podstawie zaleceń położniczych lub kardiologicznych), zostaną włączone i będą operowane przez ten sam zespół chirurgiczny.

Rutynowe przedoperacyjne badania laboratoryjne, w tym pełna morfologia krwi, profil krzepnięcia (w celu upewnienia się, że PC wynosi >60%, a INR <1,5 przed operacją), funkcje wątroby i nerek oraz poziom cukru we krwi na czczo i 2 godziny po posiłku zostaną wycofane.

Podczas cięcia cesarskiego uzyskana zostanie odpowiednia hemostaza, założony zostanie dren dootrzewnowy, zamknięta otrzewna ciemieniowa, założone zostaną pianki żelowe oraz założony dren ssący w przestrzeni podprostowej. Po porodzie heparyna zostanie rozpoczęta 4-6 godzin, a następnie zmieniona na heparynę drobnocząsteczkową (LMWH) 12 godzin po cięciu cesarskim, przy braku istotnego krwawienia, w podskórnych iniekcjach dwa razy dziennie w dawce terapeutycznej (1 mg/kg dwa razy dziennie) codziennie) (James 2011).

Korzystając z tabeli liczb losowych, uczestnicy zostaną podzieleni na 2 równe grupy. Grupa A (57 pacjentek), w której warfaryna zostanie rozpoczęta 2. dnia po cięciu cesarskim (tj. 24 godziny po operacji) oraz grupa B (57 pacjentek), w której warfaryna zostanie włączona 5 dnia po cięciu cesarskim. W obu grupach kontynuowane będzie podawanie heparyny LMW w dawce terapeutycznej, jak wspomniano powyżej obok warfaryny, aż INR osiągnie wartość terapeutyczną określoną przez kardiologa. Po osiągnięciu terapeutycznego poziomu warfaryny podawanie heparyny LMW zostanie przerwane, pacjent będzie kontynuował leczenie warfaryną i zostanie wypisany ze szpitala. Czas do uzyskania kontroli INR zostanie podany w obu grupach.

Dla wszystkich uczestników zostanie zarejestrowana ilość krwi w drenażu pododbytniczym i dootrzewnowym. Badanie kliniczne oraz USG przezbrzuszne będą wykonywane codziennie do końca pobytu w szpitalu, następnie 1 i 2 tygodnie po porodzie w celu wykrycia krwiaków rany. Do wyników badania ultrasonograficznego sugerujących obecność krwiaka podskórnego lub podrectus należą; jednorodny lub niejednorodny zbiór płynu w obrębie ściany jamy brzusznej i kolorowy przepływ Dopplera, który nie wykrywa w sposób wiarygodny obecności czynnego wynaczynienia, wówczas wielkość krwiaka będzie mierzona w centymetrach i będzie kontrolowana w codziennych kolejnych badaniach ultrasonograficznych (Allen i Sevensma 2019).

W przypadku wszystkich pacjentek rejestrowane będą inne wyniki matczyne, w tym pierwotny krwotok poporodowy, krwawienie w jamie brzusznej, konieczność transfuzji krwi, konieczność reoperacji, np. ponowna eksploracja w przypadku znacznego krwotoku dootrzewnowego lub ewakuacji krwiaka z rany lub innej interwencji (np. powtórnej operacji wymiany zastawki serca w przypadku zablokowania zastawki), zakrzepicy zastawki, innych objawów zakrzepowo-zatorowych np. udar mózgu, długość pobytu w szpitalu i śmierć matki. Określony zostanie czas i wskazania do cesarskiego cięcia.

Pooperacyjne wartości hemoglobiny i hematokrytu zostaną wykonane 24 godziny po zakończeniu operacji oraz na koniec pobytu w szpitalu przed wypisem. Oszacowanie śródoperacyjnej utraty krwi uzyskamy poprzez pomiar objętości krwi w zbiorniku odsysacza i jak najszybsze zważenie tamponów (ręczników chirurgicznych). Wagi suchych gazików zostaną odjęte od ciężarów wacików użytych podczas operacji. Masa wymazów podana w gramach zostanie przeliczona na ml przy użyciu gęstości krwi (1,050 g/ml) (Caglar i in. 2008).

Pooperacyjna utrata krwi w ciągu pierwszych 24 godzin i później będzie mierzona poprzez odjęcie śródoperacyjnej utraty krwi od całkowitej utraty krwi.

Całkowita utrata krwi będzie mierzona na podstawie wartości hematokrytu przed i po operacji za pomocą następujących równań:

Szacunkowa całkowita utrata krwi zostanie obliczona poprzez pomnożenie obliczonej objętości krwi ciążowej przez procent utraconej objętości krwi.

• Objętość krwi w ciąży = (0,75 × {[wzrost matki (cale) × 50] + [waga matki w funtach × 25]})
• Procent utraconej objętości krwi = ({HCT przed porodem - HCT po porodzie}/HCT przed porodem)
• Całkowita utrata krwi = objętość krwi podczas ciąży × procent utraconej objętości krwi (Stafford i in., 2008)