机械心脏瓣膜假体患者早期与晚期剖腹产后开始口服抗凝治疗和母体并发症的风险

-背景和理由：

心脏瓣膜置换手术已经挽救了数十万获得性（例如心脏疾病）患者的生命。 风湿病）或先天性心脏病（McLintock，2011 年）。

怀孕会导致高凝状态，血栓栓塞的风险很高。 机械人工心脏瓣膜患者的血栓栓塞风险要高得多 (Hanania, 2001)。

维生素 K 拮抗剂 (VKAs) 是机械心脏瓣膜 (MHV) 最安全的抗凝剂，无论是在怀孕期间还是怀孕期间。 然而，这些药物可以穿过胎盘并引起胚胎病、胎儿病和出血。 在围产期，母亲和新生儿的出血风险也会增加。 （Bhagra 等人，2017 年）。

另一方面，普通肝素 (UFH) 和低分子量肝素 (LMWH) 都不会穿过胎盘，因此被认为对胎儿是安全的。 然而，当长期用于 MHV（如妊娠期）时，肝素似乎是一种不充分的抗凝剂。 这部分是由于 MHV 的血栓形成性质（Arya，2019）。

欧洲心脏病学会 (ESC) 的首选方法是在妊娠早期连续使用肝素（LMWH 或 UFH），在妊娠 36 周时恢复为肝素。 如果达到治疗性国际标准化比值（INR）所需的华法林剂量为5mg或更少，建议在妊娠早期继续使用华法林。 只要患者没有明显出血，治疗性肝素（普通肝素或低分子肝素）应在分娩后 4-6 小时重新开始，然后与肝素一起引入口服抗凝剂 (VKA)，直至 INR 达到治疗水平 (Regitz-Zagrosek)等人，2019）。

分娩后，植入机械心脏瓣膜的患者面临产妇发病率和死亡率的显着风险。 发病率包括原发性和继发性产后出血、伤口血肿、腹腔内出血、需要再次手术或其他干预措施、瓣膜血栓形成和其他血栓栓塞表现，例如 中风。 然而，关于产后何时开始口服抗凝剂的指导有限（Irani 等人，2018 年）。

建议合并机构数据和跨学科方法，以最大限度地减少竞争风险、瓣膜血栓形成后遗症和产科出血，从而优化孕产妇结局并制定产后抗凝管理的循证指南（Irani 等人，2018 年）。

根据我们在 Kasr Al Ainy 医学院高危妊娠科的观察，我们注意到在剖宫产后不同日期开始口服抗凝剂 (VKA) 时，产后出血并发症是不同的，因为我们发现产后出血明显剖宫产后 5 天开始使用华法林时更少，因此我们决定进行这项研究来确定剖宫产后开始口服抗凝剂的适当时机。

-研究人群：

到 Kasr Al Ainy 高危妊娠门诊就诊的携带机械人工二尖瓣和/或主动脉瓣的孕妇，并指示在妊娠 28 周或之后通过剖腹产分娩。

- 研究地点：研究将在 Kasr Al Ainy 高危妊娠中心进行。 将从 Kasr Al Ainy 高风险妊娠门诊诊所招募参与者。

• 纳入标准：

  • 计划通过剖腹产分娩的装有机械人工心脏瓣膜的孕妇，前提是分娩时的胎龄为妊娠 28 周或以上，无论是单胎还是多胎妊娠。

• 排除标准：

  • 患有右侧机械心脏瓣膜的患者。
  • 有任何血栓形成事件史的患者，例如 卡住人工瓣膜，或脑血管中风等。
  • 高血压疾病患者。
  • 糖尿病患者。
  • 已知有出血性疾病或凝血缺陷的患者。
  • 已知有血栓形成倾向的患者。
  • 拒绝参与研究的患者。
• 详细方法论：

一项随机（使用随机数字表进行随机化）队列研究，包括 114 名在 Kasr Al Ainy 高危妊娠门诊就诊并植入机械人工二尖瓣和/或主动脉瓣的孕妇。

在获得所有参与者的书面同意后，他们将接受全面的病史采集，包括年龄、胎次、就诊时的胎龄、病史、心脏手术后的持续时间、更换瓣膜的类型和数量、怀孕期间使用的华法林的平均剂量、分娩前立即使用的抗凝剂的类型和剂量，人工瓣膜并发症史和产科并发症史。 将进行一般检查，包括产妇体重和身高以及腹部（产科）检查。 将进行产前超声检查以确定胎龄并评估胎儿健康状况，然后所有患者将由心脏病学顾问进行检查以评估心脏状况、调整抗凝剂量、跟进任何心脏并发症的发生，并帮助根据个别患者的情况确定何时终止和终止方式。

从妊娠 36 周开始，所有患者将恢复使用治疗剂量的普通肝素（由心脏病学顾问确定），以将活化的部分凝血活酶时间 (aPTT) 维持在治疗水平内。 剖腹产前6小时停用普通肝素。

将被指示通过剖腹产分娩（根据产科或心脏建议）的参与者将被包括在内，并将由同一手术团队进行手术。

常规术前实验室检查包括全血细胞计数、凝血概况（确保手术前 PC >60% 且 INR <1.5）、肝肾功能以及空腹和餐后 2 小时血糖水平。

剖腹产时充分止血，置入腹腔引流管，关闭壁层腹膜，凝胶泡沫，置入直肌下腔引流管。 分娩后 4-6 小时开始使用肝素，然后在剖腹产后 12 小时改用低分子肝素 (LMWH)，在没有明显出血的情况下，每天两次皮下注射治疗剂量（1 mg/kg，两次每日）（James 2011）。

使用随机数表，将参与者分成 2 个相等的组。 A 组（57 名患者），其中华法林将在剖宫产后第 2 天开始使用（即 术后 24 小时）和 B 组（57 名患者），其中华法林将在剖腹产后第 5 天开始使用。 在两组中，除华法林外，LMW 肝素将继续使用上述治疗剂量，直到 INR 达到心脏病专家确定的治疗值。 当达到治疗水平的华法林时，将停止 LMW 肝素，患者将继续服用华法林，然后出院。 将在两组中报告直到 INR 得到控制的持续时间。

对于所有参与者，将记录下直肌和腹膜内引流管中的血量。 每天进行临床检查和经腹超声检查直至住院结束，然后在分娩后 1 周和 2 周检查伤口血肿的迹象。 表明存在皮下或直肌下血肿的超声检查结果包括：腹壁内均匀或不均匀的液体收集，多普勒彩色血流不能可靠地检测到活动外渗的存在，然后将以厘米为单位测量血肿的大小，并将在每日连续的超声检查中进行随访（Allen和 Sevensma 2019）。

对于所有患者，将记录其他产妇结局，包括原发性产后出血、腹腔内出血、需要输血、需要再次手术，例如 如果出现明显的腹腔内出血或伤口血肿清除或其他干预措施（例如 在瓣膜卡住的情况下重新进行心脏瓣膜置换手术），瓣膜血栓形成，其他血栓栓塞表现，例如 中风、住院时间和孕产妇死亡。 将确定剖腹产的时间和指征。

术后血红蛋白和血细胞比容值将在手术结束后 24 小时以及出院前住院结束时进行。 术中失血量的估计将通过尽快测量抽吸机储液器中的血液体积和称量拭子（手术巾）来获得。 将从操作期间使用的拭子的重量中减去干拭子的重量。 以克为单位的拭子重量将通过血液密度 (1.050 g/ml) 换算成毫升 (Caglar et al 2008)。

术后第一个 24 小时和之后的失血量将通过从总失血量中减去术中失血量来测量。

将通过以下等式通过术前和术后血细胞比容值测量总失血量：

估计的总失血量将通过计算的妊娠血量乘以失血量的百分比得出。

• 孕期血容量=（0.75×{[孕妇身高（英寸）×50]+[孕妇体重磅×25]}）
• 失血量百分比 = ({产前 HCT - 产后 HCT}/产前 HCT)
• 总失血量 = 妊娠期血量 × 失血量百分比（Stafford 等，2008）