Initiation de l'anticoagulation orale précoce et tardive après une césarienne et risque de complications maternelles chez les patientes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque mécanique

-Contexte et justification:

La chirurgie de remplacement valvulaire cardiaque a sauvé la vie de centaines de milliers de patients atteints de maladies acquises (par ex. rhumatismales) ou cardiaques congénitales (McLintock, 2011).

La grossesse induit un état d'hypercoagulabilité avec un risque thromboembolique élevé. Les risques thromboemboliques sont beaucoup plus élevés chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques (Hanania, 2001).

Les antagonistes de la vitamine K (AVK) constituent l'anticoagulation la plus sûre pour les valves cardiaques mécaniques (MHV), que ce soit pendant ou en dehors de la grossesse. Cependant, ces médicaments peuvent traverser le placenta et provoquer une embryopathie, une fœtopathie et des saignements. Dans la période péripartum, il y a également une augmentation du risque de saignement pour la mère et le nouveau-né. (Bhagra et al, 2017).

D'autre part, les héparines, à la fois non fractionnées (HNF) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM), ne traversent pas le placenta et sont considérées comme sûres pour le fœtus. Cependant, l'héparine semble être un anticoagulant inadéquat lorsqu'elle est utilisée pour le MHV sur de longues périodes comme pendant la grossesse. Cela est dû en partie à la nature thrombogène du MHV (Arya, 2019).

L'approche préférée de la société européenne de cardiologie (ESC) est l'utilisation séquentielle d'héparine (HBPM ou HNF) au premier trimestre, les AVK aux deuxième et troisième trimestres revenant à l'héparine à 36 semaines de gestation. Si la dose de warfarine nécessaire pour atteindre le rapport thérapeutique international normalisé (INR) est de 5 mg ou moins, il est suggéré que la warfarine puisse être poursuivie au cours du premier trimestre. L'héparine thérapeutique (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) doit être redémarrée 4 à 6 heures après l'accouchement tant que la patiente n'a pas de saignement important, puis des anticoagulants oraux (AVK) sont introduits avec l'héparine jusqu'à ce que l'INR atteigne le niveau thérapeutique (Regitz-Zagrosek et al, 2019).

Après l'accouchement, les patientes porteuses de valves cardiaques mécaniques courent un risque important de morbidité et de mortalité maternelles. La morbidité comprend l'hémorragie primaire et secondaire du post-partum, l'hématome de la plaie, le saignement intra-abdominal, la nécessité d'une réintervention ou d'une autre intervention, la thrombose valvulaire et d'autres manifestations thromboemboliques, par ex. Accident vasculaire cérébral. Cependant, il existe peu de conseils sur le moment de commencer les anticoagulants oraux pendant la période post-partum (Irani et al, 2018).

Des données institutionnelles regroupées et une approche interdisciplinaire sont recommandées pour minimiser les risques concurrents, les séquelles de thrombose valvulaire et les hémorragies obstétricales et, par conséquent, pour optimiser les résultats maternels et élaborer des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la gestion de l'anticoagulation post-partum (Irani et al, 2018).

Sur la base de nos observations au service des grossesses à haut risque de l'école de médecine Kasr Al Ainy, nous avons remarqué que les complications hémorragiques post-partum étaient différentes lorsque les anticoagulants oraux (AVK) étaient commencés à différents jours après la césarienne, car nous avons constaté que les saignements post-partum étaient sensiblement moins lorsque la warfarine a été commencée 5 jours après la césarienne, nous avons donc décidé de mener cette étude pour déterminer le moment approprié pour commencer les anticoagulants oraux après la césarienne.

-Population d'étude:

Femmes enceintes se présentant à la clinique externe de grossesse à haut risque de Kasr Al Ainy avec des prothèses mécaniques de valve mitrale et/ou aortique, et indiquées pour accoucher par césarienne à ou après 28 semaines de gestation.

- Lieu de l'étude : L'étude sera menée dans l'unité de grossesse à haut risque de Kasr Al Ainy. Les participantes seront recrutées à la clinique externe de grossesse à haut risque de Kasr Al Ainy.

• Critère d'intégration:

  • Les femmes enceintes portant des prothèses valvulaires cardiaques mécaniques qui prévoient d'accoucher par césarienne, à condition que l'âge gestationnel à l'accouchement soit de 28 semaines de gestation ou plus, qu'il s'agisse d'une grossesse simple ou multifœtale.

• Critère d'exclusion:

  • Patients porteurs de valves cardiaques mécaniques du côté droit.
  • Les patients ayant des antécédents d'événements thrombotiques, par ex. Valve prothétique coincée, ou accident vasculaire cérébral, etc.
  • Patients souffrant de troubles hypertensifs.
  • Patients diabétiques.
  • Patients présentant des troubles hémorragiques connus ou des troubles de la coagulation.
  • Patients atteints de thrombophilie connue.
  • Les patients qui refusent de participer à l'étude.
• Méthodologie en détails :

Une étude de cohorte randomisée (utilisant des tables de nombres aléatoires pour la randomisation), incluant 114 femmes enceintes se présentant à la clinique externe de grossesse à haut risque de Kasr Al Ainy avec des prothèses mécaniques mitrales et/ou aortiques.

Après avoir obtenu le consentement écrit de tous les participants, ils seront soumis à une anamnèse approfondie concernant l'âge, la parité, l'âge gestationnel à la présentation, les antécédents médicaux, la durée depuis la chirurgie cardiaque, le type et le nombre de valves remplacées, la dose moyenne de warfarine utilisée pendant la grossesse, type et dose d'anticoagulant utilisé immédiatement avant l'accouchement, antécédents de complications de la prothèse valvulaire et antécédents de complications obstétricales. Un examen général comprenant le poids et la taille de la mère et un examen abdominal (obstétrique) sera effectué. Une échographie prénatale sera effectuée pour déterminer l'âge gestationnel et évaluer le bien-être du fœtus, puis tous les patients seront examinés par un consultant en cardiologie pour évaluer l'état cardiaque, ajuster la dose d'anticoagulation, suivre l'apparition de complications cardiaques et aider pour déterminer quand interrompre et le mode d'interruption en fonction de la situation de chaque patient.

À partir de 36 semaines de gestation, tous les patients seront ramenés à l'héparine non fractionnée à une dose thérapeutique (telle que déterminée par le consultant en cardiologie) pour maintenir le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) à un niveau thérapeutique. L'héparine non fractionnée sera arrêtée 6 heures avant la césarienne.

Les participants qui seront indiqués pour accoucher par césarienne (sur recommandations obstétricales ou cardiaques), seront inclus et seront opérés par la même équipe chirurgicale.

Les analyses de laboratoire préopératoires de routine, y compris la numération globulaire complète, le profil de coagulation (pour s'assurer que le PC est> 60% et l'INR est <1,5 avant la chirurgie), les fonctions hépatique et rénale, et le jeûne et la glycémie postprandiale de 2 heures seront retirés.

Au cours de la césarienne, une hémostase adéquate sera obtenue, un drain intrapéritonéal sera inséré, le péritoine pariétal sera fermé, des mousses de gel et un drain d'aspiration dans l'espace sous-rectal seront insérés. Après l'accouchement, l'héparine sera débutée 4 à 6 heures puis remplacée par une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) 12 heures après la césarienne, en l'absence de saignement important, en injections sous-cutanées biquotidiennes à dose thérapeutique (1 mg/kg deux fois quotidien) (James 2011).

À l'aide d'un tableau de nombres aléatoires, les participants seront divisés en 2 groupes égaux. Groupe A (57 patientes) dans lequel la warfarine sera débutée le jour 2 après l'accouchement par césarienne (c'est-à-dire 24 heures postopératoires) et le groupe B (57 patientes) dans lequel la warfarine sera débutée le 5ème jour après l'accouchement par césarienne. Dans les deux groupes, l'héparine LMW sera poursuivie à une dose thérapeutique comme mentionné ci-dessus à côté de la warfarine jusqu'à ce que l'INR atteigne une valeur thérapeutique déterminée par le cardiologue. Lorsqu'un niveau thérapeutique de warfarine est atteint, l'héparine LMW sera arrêtée, le patient continuera à prendre de la warfarine et sortira de l'hôpital. La durée jusqu'au contrôle de l'INR sera rapportée dans les deux groupes.

Pour tous les participants, la quantité de sang dans les drains sous-rectaux et intrapéritonéaux sera enregistrée. Un examen clinique ainsi qu'une échographie transabdominale seront effectués quotidiennement jusqu'à la fin du séjour hospitalier, puis 1 et 2 semaines après l'accouchement pour rechercher des signes d'hématome de la plaie. Les résultats échographiques suggérant la présence d'un hématome sous-cutané ou sous-rectal comprennent ; une collection liquide homogène ou hétérogène dans la paroi abdominale, et un flux couleur Doppler qui ne détecte pas de manière fiable la présence d'une extravasation active, alors la taille de l'hématome sera mesurée en centimètres, et sera suivie dans les examens échographiques consécutifs quotidiens (Allen et Sevensma 2019).

Pour toutes les patientes, les autres résultats maternels seront enregistrés, y compris l'hémorragie primaire du post-partum, les saignements intra-abdominaux, le besoin de transfusion sanguine, le besoin de réopération, par ex. ré-exploration en cas d'hémorragie intrapéritonéale importante ou d'évacuation d'un hématome de la plaie, ou autre intervention ( p. refaire une chirurgie de remplacement valvulaire cardiaque en cas de valve bloquée), thrombose valvulaire, autres manifestations thromboemboliques, par ex. accident vasculaire cérébral, la durée du séjour à l'hôpital et le décès maternel. Le moment et l'indication de l'accouchement par césarienne seront identifiés.

Les valeurs d'hémoglobine et d'hématocrite postopératoires seront faites 24 heures après la fin de l'intervention ainsi qu'à la fin du séjour hospitalier avant la sortie. L'estimation de la perte de sang peropératoire sera obtenue en mesurant le volume de sang dans le réservoir de la machine d'aspiration et en pesant les écouvillons (serviettes chirurgicales) dès que possible. Le poids des écouvillons secs sera soustrait du poids des écouvillons utilisés lors de l'opération. Le poids des écouvillons trouvés en grammes sera traduit en ml en utilisant la densité sanguine (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

La perte de sang postopératoire au cours des 24 premières heures et après sera mesurée en soustrayant la perte de sang peropératoire de la perte de sang totale.

La perte de sang totale sera mesurée par les valeurs d'hématocrite pré et postopératoires à l'aide des équations suivantes :

La perte de sang totale estimée sera dérivée en multipliant le volume sanguin calculé pendant la grossesse par le pourcentage du volume sanguin perdu.

• Volume sanguin pendant la grossesse = (0,75 × {[taille maternelle (pouces) × 50] + [poids maternel en livres × 25]})
• Pourcentage de volume sanguin perdu = ({HCT avant l'accouchement - HCT après l'accouchement}/HCT avant l'accouchement)
• Perte de sang totale = volume sanguin pendant la grossesse × pourcentage de volume sanguin perdu (Stafford et al, 2008)