Korai és késői császármetszés utáni orális antikoaguláns kezelés megkezdése és az anyai szövődmények kockázata mechanikus szívbillentyű protézissel rendelkező betegeknél

- Háttér és indoklás:

A szívbillentyű pótlási műtét több százezer beteg életét mentette meg szerzett (pl. reumás) vagy veleszületett szívbetegségek (McLintock, 2011).

A terhesség hiperkoagulabilitás állapotát idézi elő, amely nagy thromboembolia kockázattal jár. A thromboemboliás kockázat sokkal magasabb a mechanikus szívbillentyűprotézissel rendelkező betegeknél (Hanania, 2001).

A K-vitamin antagonisták (VKA-k) jelentik a legbiztonságosabb véralvadásgátló szert a mechanikus szívbillentyűk (MHV) számára, akár terhességen belül, akár azon kívül. Ezek a gyógyszerek azonban átjuthatnak a placentán, és embriopátiát, fetopátiát és vérzést okozhatnak. A peripartum időszakban is nő a vérzés kockázata mind az anyánál, mind az újszülöttnél. (Bhagra és mtsai, 2017).

Másrészt a heparinok, mind a frakcionálatlan (UFH), mind az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH), nem jutnak át a placentán, és biztonságosnak tekinthetők a magzat számára. A heparin azonban nem tűnik megfelelő véralvadásgátlónak, ha hosszú ideig, például terhesség alatt használják MHV kezelésére. Ez részben az MHV trombogén természetének köszönhető (Arya, 2019).

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) által előnyben részesített megközelítés a heparin (LMWH vagy UFH) szekvenciális alkalmazása az első trimeszterben, a VKA a második és harmadik trimeszterben, és a terhesség 36. hetében visszatér a heparinhoz. Ha a terápiás nemzetközi normalizált arány (INR) eléréséhez szükséges warfarindózis 5 mg vagy kevesebb, a warfarin-kezelés az első trimeszterben is folytatható. A terápiás heparin (akár frakcionálatlan, akár kis molekulatömegű) kezelését a szülés után 4-6 órával újra kell kezdeni, amíg a betegnek nincs jelentős vérzése, majd orális antikoagulánsokat (VKA) kell alkalmazni heparinnal együtt, amíg az INR el nem éri a terápiás szintet (Regitz-Zagrosek). et al, 2019).

Szülés után a mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél jelentős az anyai morbiditás és mortalitás kockázata. A megbetegedések közé tartozik az elsődleges és másodlagos szülés utáni vérzés, sebhematóma, intraabdominalis vérzés, újraműtét vagy egyéb beavatkozás szükségessége, billentyű trombózis és egyéb tromboembóliás megnyilvánulások, pl. Stroke. Korlátozott útmutatás létezik azonban arra vonatkozóan, hogy mikor kell elkezdeni az orális antikoagulánsok szedését a szülés utáni időszakban (Irani et al, 2018).

Összevont intézményi adatok és interdiszciplináris megközelítés javasolt a versengő kockázatok, a billentyűtrombózis következményeinek és a szülészeti vérzések minimalizálására, és ezáltal az anyai kimenetel optimalizálására, valamint bizonyítékokon alapuló iránymutatások kidolgozására a szülés utáni antikoaguláns kezeléshez (Irani et al, 2018).

A Kasr Al Ainy Orvostudományi Kar magas kockázatú terhességi osztályán végzett megfigyeléseink alapján azt vettük észre, hogy a szülés utáni vérzéses szövődmények eltérőek voltak, ha az orális antikoagulánsokat (VKA) a császármetszés utáni különböző napokon kezdték el, mivel azt tapasztaltuk, hogy a szülés utáni vérzés észrevehető volt. kevesebb volt, ha a warfarint 5 nappal a császármetszés után kezdték el, ezért úgy döntöttünk, hogy elvégezzük ezt a vizsgálatot, hogy megvizsgáljuk a császármetszés utáni orális antikoagulánsok elkezdésének megfelelő időzítését.

- Tanulmányi létszám:

Terhes nők, akik a Kasr Al Ainy nagy kockázatú terhességi ambulancián jelentkeznek mechanikus protetikus mitrális és/vagy aortabillentyűkkel, és császármetszéssel szülnek a terhesség 28. hetében vagy azt követően.

- A vizsgálat helyszíne: A vizsgálatot Kasr Al Ainy nagy kockázatú terhességi osztályban végzik. A résztvevőket a Kasr Al Ainy nagy kockázatú terhesség ambulanciájáról veszik fel.

• Bevételi kritériumok:

  • Mechanikus szívbillentyű-protézissel rendelkező terhes nők, akiket császármetszéssel terveznek szülni, feltéve, hogy a terhességi kor a szüléskor legalább 28 hetes terhesség, akár egy-, akár többmagzatú terhesség.

• Kizárási kritériumok:

  • Jobb oldali mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegek.
  • Azok a betegek, akiknek anamnézisében bármilyen trombotikus esemény szerepel, pl. Elakadt protézisbillentyű, vagy agyvérzés, stb.
  • Hipertóniás betegségekben szenvedő betegek.
  • Cukorbetegek.
  • Ismert vérzési rendellenességben vagy véralvadási zavarban szenvedő betegek.
  • Ismert thrombophiliában szenvedő betegek.
  • Betegek, akik nem hajlandók részt venni a vizsgálatban.
• Módszertan részletesen:

Véletlenszerű (véletlenszámok táblázatait használva a randomizáláshoz), kohorsz-vizsgálat, amelyben 114 terhes nő jelentkezett Kasr Al Ainy magas kockázatú terhességi ambuláns klinikájára mechanikus protézis mitrális és/vagy aortabillentyűkkel.

Valamennyi résztvevő írásos beleegyezését követően alapos anamnézisnek vetik alá az életkort, a paritást, a terhességi kort a bemutatáskor, a kórtörténetet, a szívműtét óta eltelt időt, a cserélt billentyűk típusát és számát, a terhesség alatt alkalmazott warfarin átlagos adagját, a szülés előtt közvetlenül alkalmazott véralvadásgátló típusa és dózisa, a protézis billentyű szövődményei és a szülészeti szövődmények anamnézisében. Általános vizsgálatot végeznek, beleértve az anya súlyát és magasságát, valamint a hasi (szülészeti) vizsgálatot. Antenatális ultrahangvizsgálatot végeznek a terhességi kor meghatározására és a magzat jólétének felmérésére, majd minden beteget kardiológiai szaktanácsadó megvizsgál, hogy felmérje a szív állapotát, módosítsa a véralvadásgátló adagját, nyomon követi a szívizom szövődményeit, és segít. annak meghatározásában, hogy mikor és milyen módon kell felmondani, az egyéni páciens helyzetének megfelelően.

A terhesség 36. hetétől kezdődően minden beteget visszaállítanak a frakcionálatlan heparinra terápiás dózisban (a kardiológiai szaktanácsadó által meghatározott) az aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT) terápiás szinten tartása érdekében. A nem frakcionált heparint 6 órával a császármetszés előtt le kell állítani.

Azok a résztvevők, akiknek császármetszéssel kell szülniük (szülészeti vagy kardiológiai javaslatok alapján), bekerülnek a csoportba, és ugyanaz a sebészi csapat fogja őket megoperálni.

A rutin preoperatív laborvizsgálatokat, beleértve a teljes vérképet, a véralvadási profilt (annak biztosítása érdekében, hogy a PC > 60% és az INR <1,5 legyen a műtét előtt), a máj- és vesefunkciókat, valamint az éhgyomorra és 2 órával étkezés utáni vércukorszintre vonatkozó vizsgálatokat visszavonják.

A császármetszés során megfelelő vérzéscsillapítás érhető el, intraperitoneális drén kerül bevezetésre, a parietális peritoneum lezárása, gélhabok és a sub-rectus térben szívó drén kerül bevezetésre. Szülés után 4-6 órával kezdik a heparint, majd 12 órával a császármetszés után kis molekulatömegű heparinra (LMWH) váltják, jelentős vérzés hiányában, napi kétszeri szubkután injekcióban, terápiás dózisban (1 mg/ttkg kétszer). naponta) (James 2011).

A véletlen számokat tartalmazó táblázat segítségével a résztvevőket 2 egyenlő csoportra osztják. A csoport (57 beteg), amelyben a warfarint a császármetszés utáni 2. napon kezdik el (pl. 24 órával a műtét után), és a B csoport (57 beteg), amelyben a warfarint a császármetszés utáni 5. napon kezdik meg. Mindkét csoportban az LMW heparint a fent említett terápiás dózisban folytatják a warfarin mellett, amíg az INR el nem éri a kardiológus által meghatározott terápiás értéket. Ha a warfarin terápiás szintjét elérik, az LMW heparin adagolását leállítják, a beteg folytatja a warfarint, és kiengedik a kórházból. Az INR ellenőrzéséig tartó időtartamot mindkét csoportban jelentjük.

Minden résztvevő esetében rögzítik a sub-rectusban és az intraperitonealis drénben lévő vér mennyiségét. A klinikai vizsgálat, valamint a transzabdominális ultrahangvizsgálat naponta történik a kórházi tartózkodás végéig, majd a szülés után 1 és 2 héttel a sebhematóma jeleinek ellenőrzésére. Az ultrahangos leletek, amelyek subcutan vagy subcutan hematoma jelenlétére utalnak, a következők: homogén vagy heterogén folyadékgyülem a hasfalon belül, és Doppler színáramlás, amely nem érzékeli megbízhatóan az aktív extravazáció jelenlétét, majd a hematóma méretét centiméterben mérik, és a napi egymást követő ultrahangos vizsgálatokkal követik nyomon (Allen és Sevensma 2019).

Minden betegnél az Egyéb anyai kimeneteleket rögzítik, beleértve a szülés utáni elsődleges vérzést, intraabdominális vérzést, vérátömlesztés szükségességét, újraműtét szükségességét, pl. újbóli feltárás jelentős intraperitoneális vérzés vagy sebhematóma evakuálása esetén, vagy egyéb beavatkozás (pl. szívbillentyű csereműtét ismételt elvégzése beszorult billentyű esetén), billentyűtrombózis, egyéb thromboemboliás megnyilvánulások pl. agyvérzés, a kórházi tartózkodás hossza és az anyai halál. A császármetszés időpontja és indikációja meghatározásra kerül.

A posztoperatív hemoglobin és hematokrit értékeket a műtét befejezése után 24 órával, valamint a kórházi tartózkodás végén, a hazabocsátás előtt kell elvégezni. Az intraoperatív vérveszteség becslése a szívógép tartályában lévő vér térfogatának mérésével és a tamponok (sebészeti törülközők) mielőbbi lemérésével történik. A száraz tamponok súlyát le kell vonni a művelet során használt tamponok súlyából. A tamponok grammban kifejezett tömegét a vérsűrűség (1,050 g/ml) segítségével ml-re fordítjuk (Caglar és mtsai, 2008).

A műtét utáni vérveszteséget az első 24 órában és azután úgy mérik, hogy levonják az intraoperatív vérveszteséget a teljes vérveszteségből.

A teljes vérveszteséget a műtét előtti és posztoperatív hematokritértékekkel mérjük a következő egyenletekkel:

A becsült teljes vérveszteséget úgy kapjuk meg, hogy a számított terhességi vérmennyiséget megszorozzuk az elveszett vérmennyiség százalékával.

• Terhességi vértérfogat = (0,75 × {[anyai magasság (hüvelyk) × 50] + [anya súlya fontban × 25]})
• Az elveszett vérmennyiség százalékos aránya = ({szülés előtti HCT – szülés utáni HCT}/szülés előtti HCT)
• Teljes vérveszteség = terhességi vértérfogat × az elveszett vérmennyiség százaléka (Stafford et al, 2008)