Раннее и позднее назначение пероральных антикоагулянтов после кесарева сечения и риск материнских осложнений у пациенток с механическим протезом клапана сердца

-Предыстория и обоснование:

Операция по замене сердечного клапана спасла жизни сотням тысяч пациентов с приобретенными (например, ревматические) или врожденные пороки сердца (McLintock, 2011).

Беременность вызывает состояние гиперкоагуляции с высоким риском тромбоэмболии. Риск тромбоэмболии намного выше у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (Hanania, 2001).

Антагонисты витамина К (АВК) представляют собой самые безопасные антикоагулянты для механических клапанов сердца (MHV) как во время беременности, так и вне ее. Однако эти препараты могут проникать через плаценту и вызывать эмбриопатию, фетопатию и кровотечения. В перипартальном периоде также повышается риск кровотечения как у матери, так и у новорожденного. (Бхагра и др., 2017).

С другой стороны, гепарины, как нефракционированные (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ), не проникают через плаценту и считаются безопасными для плода. Однако гепарин кажется неадекватным антикоагулянтом при длительном применении при MHV, например, во время беременности. Отчасти это связано с тромбогенной природой MHV (Arya, 2019).

Предпочтительным подходом Европейского общества кардиологов (ESC) является последовательное применение гепарина (НМГ или НФГ) в первом триместре, АВК во втором и третьем триместрах с возвратом к гепарину на 36 неделе беременности. Если доза варфарина, необходимая для достижения терапевтического международного нормализованного отношения (МНО), составляет 5 мг или менее, предполагается, что прием варфарина можно продолжить в первом триместре. Терапевтический гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) следует возобновить через 4-6 часов после родов, пока у пациентки нет значительного кровотечения, затем вместе с гепарином вводят пероральные антикоагулянты (АВК) до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического уровня (Regitz-Zagrosek). и др., 2019).

После родов пациентки с механическими клапанами сердца подвергаются значительному риску материнской заболеваемости и смертности. Заболеваемость включает первичное и вторичное послеродовое кровотечение, раневую гематому, внутрибрюшное кровотечение, потребность в повторной операции или другом вмешательстве, тромбоз клапана и другие тромбоэмболические проявления, например. Гладить. Однако рекомендации относительно того, когда начинать прием пероральных антикоагулянтов в послеродовом периоде, ограничены (Irani et al, 2018).

Объединение институциональных данных и междисциплинарный подход рекомендуются для минимизации конкурирующих рисков, последствий тромбоза клапана и акушерского кровотечения и, таким образом, для оптимизации материнских исходов и разработки научно обоснованных руководств по послеродовой антикоагулянтной терапии (Irani et al, 2018).

Основываясь на наших наблюдениях в отделении беременных с высоким риском в медицинской школе Каср Аль-Айни, мы заметили, что осложнения послеродового кровотечения были разными, когда пероральные антикоагулянты (АВК) были начаты в разные дни после кесарева сечения, поскольку мы обнаружили, что послеродовое кровотечение заметно меньше, когда варфарин был начат через 5 дней после кесарева сечения, поэтому мы решили провести это исследование, чтобы определить подходящее время для начала приема пероральных антикоагулянтов после кесарева сечения.

-Население исследования:

Беременные женщины, поступающие в амбулаторную клинику высокого риска для беременных Kasr Al Ainy с механическими протезами митрального и/или аортального клапанов, которым показано родоразрешение посредством кесарева сечения на 28 неделе беременности или позже.

- Место проведения исследования: исследование будет проводиться в отделении беременности высокого риска Каср Аль-Айни. Участники будут набраны из амбулаторной клиники беременности высокого риска Kasr Al Ainy.

• Критерии включения:

  • Беременные женщины с механическими протезами клапанов сердца, у которых планируется родоразрешение путем кесарева сечения, при условии, что гестационный возраст на момент родов составляет 28 недель гестации или более, независимо от того, является ли это одноплодной или многоплодной беременностью.

• Критерий исключения:

  • Пациенты с правосторонними механическими клапанами сердца.
  • Пациенты с историей любых тромботических событий, например. Застрявший протез клапана или цереброваскулярный инсульт и т.д.
  • Пациенты с гипертоническими расстройствами.
  • Больные сахарным диабетом.
  • Пациенты с известными нарушениями свертываемости крови или дефектами коагуляции.
  • Пациенты с известной тромбофилией.
  • Пациенты, которые отказываются участвовать в исследовании.
• Методология в деталях:

Рандомизированное (с использованием таблиц случайных чисел для рандомизации) когортное исследование, включающее 114 беременных женщин, обратившихся в амбулаторную клинику Kasr Al Ainy с высоким риском беременности с механическими протезами митрального и/или аортального клапанов.

После получения письменного согласия от всех участников они будут подвергнуты тщательному сбору анамнеза в отношении возраста, паритета, гестационного возраста на момент поступления, истории болезни, давности после операции на сердце, типа и количества замененных клапанов, средней дозы варфарина, используемого во время беременности, тип и доза антикоагулянта, использованного непосредственно перед родами, история осложнений протезирования клапана и история акушерских осложнений. Будет проведено общее обследование, включая вес и рост матери, а также абдоминальное (акушерское) обследование. Антенатальное ультразвуковое исследование будет выполнено для определения гестационного возраста и оценки состояния плода, затем все пациенты будут обследованы консультантом-кардиологом для оценки сердечного статуса, корректировки дозы антикоагулянтов, наблюдения за возникновением любых сердечных осложнений и оказания помощи. в определении того, когда прекратить и способ прекращения в зависимости от индивидуальной ситуации пациента.

Начиная с 36 недель беременности, все пациентки будут переведены на нефракционированный гепарин в терапевтической дозе (определяемой консультантом-кардиологом) для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на терапевтическом уровне. Введение нефракционированного гепарина прекращают за 6 часов до кесарева сечения.

Участники, которым будет показано родоразрешение посредством кесарева сечения (по акушерским или кардиологическим рекомендациям), будут включены и будут прооперированы той же хирургической бригадой.

Обычные предоперационные анализы, включая общий анализ крови, коагуляционный профиль (чтобы убедиться, что ПК > 60% и МНО <1,5 до операции), функции печени и почек, а также уровень сахара в крови натощак и через 2 часа после приема пищи, будут отменены.

Во время кесарева сечения будет достигнут адекватный гемостаз, будет установлен внутрибрюшинный дренаж, париетальная брюшина будет закрыта, гель вспенится, а в подпрямокишечном пространстве будет установлен отсасывающий дренаж. После родов введение гепарина будет начато через 4-6 часов, а затем переведено на низкомолекулярный гепарин (НМГ) через 12 часов после кесарева сечения, при отсутствии значительного кровотечения, в виде подкожных инъекций 2 раза в сутки в терапевтической дозе (1 мг/кг 2 раза в сутки). ежедневно) (Джеймс 2011).

С помощью таблицы случайных чисел участники будут разделены на 2 равные группы. Группа А (57 пациенток), в которой прием варфарина будет начат на 2-й день после кесарева сечения (т.е. через 24 часа после операции) и группа В (57 пациенток), в которой прием варфарина будет начат на 5-й день после кесарева сечения. В обеих группах низкомолекулярный гепарин будет продолжаться в терапевтической дозе, как указано выше, наряду с варфарином до тех пор, пока МНО не достигнет терапевтического значения, определенного кардиологом. Когда терапевтический уровень варфарина будет достигнут, введение низкомолекулярного гепарина будет прекращено, пациент будет продолжать принимать варфарин и будет выписан из больницы. Продолжительность до контроля МНО будет указана в обеих группах.

Для всех участников будет регистрироваться количество крови в подпрямокишечном и внутрибрюшинном дренажах. Клинический осмотр, а также трансабдоминальное УЗИ будет проводиться ежедневно до конца пребывания в стационаре, затем через 1 и 2 недели после родов для проверки признаков раневой гематомы. Ультрасонографические данные, указывающие на наличие подкожной или субректальной гематомы, включают: однородное или гетерогенное скопление жидкости в брюшной стенке и цветной допплеровский поток, который не позволяет надежно определить наличие активной экстравазации, тогда размер гематомы будет измеряться в сантиметрах и будет отслеживаться при ежедневных последовательных ультразвуковых исследованиях (Allen и Севенсма 2019).

Для всех пациентов будут регистрироваться другие исходы для матери, включая первичное послеродовое кровотечение, внутрибрюшное кровотечение, потребность в переливании крови, потребность в повторной операции, т.е. повторное исследование в случае значительного внутрибрюшинного кровотечения или эвакуации раневой гематомы или других вмешательств (напр. повторная операция по замене сердечного клапана в случаях с застрявшим клапаном), тромбоз клапана, другие тромбоэмболические проявления, например. инсульт, продолжительность пребывания в больнице и материнская смертность. Будут определены сроки и показания для кесарева сечения.

Послеоперационные показатели гемоглобина и гематокрита будут определяться через 24 часа после окончания операции, а также в конце пребывания в стационаре перед выпиской. Оценка интраоперационной кровопотери будет получена путем измерения объема крови в резервуаре аспиратора и взвешивания тампонов (хирургических полотенец) как можно скорее. Вес сухих тампонов будет вычтен из веса тампонов, использованных во время операции. Вес мазков, указанный в граммах, будет переведен в мл с использованием плотности крови (1,050 г/мл) (Caglar et al 2008).

Послеоперационную кровопотерю в первые 24 часа и позже измеряют путем вычитания интраоперационной кровопотери из общей кровопотери.

Общая кровопотеря будет измеряться через значения гематокрита до и после операции с помощью следующих уравнений:

Предполагаемая общая кровопотеря будет получена путем умножения рассчитанного объема крови во время беременности на процент потерянного объема крови.

• Объем крови при беременности = (0,75 × {[рост матери (дюймы) × 50] + [вес матери в фунтах × 25]})
• Процент потерянного объема крови = ({HCT до родов - HCT после родов}/HCT до родов)
• Общая кровопотеря = объем крови при беременности × процент потерянного объема крови (Stafford et al, 2008)