Inicio temprano versus tardío de anticoagulación oral poscesárea y riesgo de complicaciones maternas en pacientes con prótesis de válvula cardíaca mecánica

-Antecedentes y Justificación:

La cirugía de reemplazo de válvula cardíaca ha salvado la vida de cientos de miles de pacientes con enfermedades adquiridas (p. reumático) o trastornos cardíacos congénitos (McLintock, 2011).

El embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad con alto riesgo de tromboembolismo. Los riesgos tromboembólicos son mucho mayores en pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas (Hanania, 2001).

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) constituyen el anticoagulante más seguro para las válvulas cardíacas mecánicas (MHV), ya sea dentro o fuera del embarazo. Sin embargo, estos medicamentos pueden atravesar la placenta y causar embriopatía, fetopatía y sangrado. En el período periparto, también hay un aumento en el riesgo de sangrado tanto para la madre como para el recién nacido. (Bhagra et al, 2017).

Por otro lado, las heparinas, tanto las heparinas no fraccionadas (HNF) como las de bajo peso molecular (HBPM), no atraviesan la placenta y se consideran seguras para el feto. Sin embargo, la heparina parece un anticoagulante inadecuado cuando se usa para MHV durante períodos prolongados, como en el embarazo. Esto se debe en parte a la naturaleza trombogénica de MHV (Arya, 2019).

El enfoque preferido de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) es el uso secuencial de heparina (HBPM o HNF) en el primer trimestre, los AVK en el segundo y tercer trimestres revierten a la heparina a las 36 semanas de gestación. Si la dosis de warfarina necesaria para alcanzar el índice normalizado internacional (INR) terapéutico es de 5 mg o menos, se sugiere continuar con la warfarina en el primer trimestre. La heparina terapéutica (ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular) debe reiniciarse de 4 a 6 horas después del parto, siempre y cuando la paciente no tenga sangrado significativo, luego se introducen anticoagulantes orales (AVK) junto con heparina hasta que el INR alcance el nivel terapéutico (Regitz-Zagrosek). et al, 2019).

Después del parto, las pacientes con válvulas cardíacas mecánicas corren un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad materna. La morbilidad incluye hemorragia posparto primaria y secundaria, hematoma de la herida, hemorragia intraabdominal, necesidad de reoperación u otra intervención, trombosis valvular y otras manifestaciones tromboembólicas, p. Ataque. Sin embargo, existe una orientación limitada sobre cuándo comenzar con los anticoagulantes orales en el período posparto (Irani et al, 2018).

Se recomiendan datos institucionales agrupados y un enfoque interdisciplinario para minimizar los riesgos competitivos, las secuelas de la trombosis valvular y la hemorragia obstétrica y, por lo tanto, para optimizar los resultados maternos y desarrollar pautas basadas en evidencia para el manejo de la anticoagulación posparto (Irani et al, 2018).

Según nuestras observaciones en el departamento de embarazo de alto riesgo de la facultad de medicina de Kasr Al Ainy, notamos que las complicaciones del sangrado posparto eran diferentes cuando se comenzaban los anticoagulantes orales (AVK) en días diferentes después de la cesárea, ya que encontramos que el sangrado posparto era notablemente menos cuando la warfarina se inició 5 días después de la cesárea, por lo que decidimos realizar este estudio para abordar el momento adecuado para iniciar los anticoagulantes orales después de la cesárea.

-Población de estudio:

Mujeres embarazadas que acuden a la clínica ambulatoria de embarazo de alto riesgo de Kasr Al Ainy con prótesis mecánicas mitral y/o válvulas aórticas, y con indicación de parto por cesárea a las 28 semanas de gestación o después.

- Ubicación del estudio: el estudio se llevará a cabo en la unidad de embarazo de alto riesgo de Kasr Al Ainy. Los participantes serán reclutados de la clínica ambulatoria de embarazo de alto riesgo de Kasr Al Ainy.

• Criterios de inclusión:

  • Mujeres embarazadas con válvulas cardíacas protésicas mecánicas que tengan previsto un parto por cesárea, siempre que la edad gestacional al momento del parto sea de 28 semanas de gestación o más, ya sea un embarazo único o multifetal.

• Criterio de exclusión:

  • Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas del lado derecho.
  • Pacientes con antecedentes de eventos trombóticos, p. Prótesis valvular atascada, ictus cerebrovascular, etc.
  • Pacientes con trastornos hipertensivos.
  • Pacientes diabéticos.
  • Pacientes con trastornos hemorrágicos conocidos o defectos de coagulación.
  • Pacientes con trombofilia conocida.
  • Pacientes que se nieguen a participar en el estudio.
• Metodología en detalle:

Un estudio de cohorte aleatorizado (utilizando tablas de números aleatorios para la aleatorización), que incluyó a 114 mujeres embarazadas que acudieron a la clínica ambulatoria de embarazo de alto riesgo de Kasr Al Ainy con prótesis mecánicas mitral y/o válvulas aórticas.

Después de obtener el consentimiento por escrito de todos los participantes, se les realizará un historial completo con respecto a la edad, la paridad, la edad gestacional al momento de la presentación, el historial médico, la duración desde la cirugía cardíaca, el tipo y la cantidad de válvulas reemplazadas, la dosis promedio de warfarina utilizada durante el embarazo, tipo y dosis de anticoagulante utilizado inmediatamente antes del parto, antecedentes de complicaciones de la válvula protésica y antecedentes de complicaciones obstétricas. Se realizará un examen general que incluya el peso y la altura de la madre y un examen abdominal (obstétrico). Se realizará una ecografía prenatal para determinar la edad gestacional y evaluar el bienestar fetal, luego un consultor de Cardiología examinará a todos los pacientes para evaluar el estado cardíaco, ajustar la dosis de anticoagulación, hacer un seguimiento de la aparición de complicaciones cardíacas y ayudar. para determinar cuándo terminar y el modo de terminación de acuerdo con la situación individual del paciente.

A partir de las 36 semanas de gestación, todas las pacientes volverán a recibir heparina no fraccionada en una dosis terapéutica (según lo determine el consultor de cardiología) para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) dentro de un nivel terapéutico. La heparina no fraccionada se suspenderá 6 horas antes de la cesárea.

Se incluirán las participantes a las que se les indicará un parto por cesárea (según recomendaciones obstétricas o cardíacas), y serán operadas por el mismo equipo quirúrgico.

Se retirarán los análisis de laboratorio preoperatorios de rutina que incluyen hemograma completo, perfil de coagulación (para garantizar que la PC sea > 60 % y el INR < 1,5 antes de la cirugía), las funciones hepática y renal, y el nivel de azúcar en sangre en ayunas y 2 horas posprandial.

Durante la cesárea se logrará una hemostasia adecuada, se colocará un drenaje intraperitoneal, se cerrará el peritoneo parietal, se colocarán espumas de gel y un drenaje aspirativo en el espacio subrecto. Después del parto, se comenzará con heparina 4-6 horas y luego se cambiará a heparina de bajo peso molecular (HBPM) 12 horas después de la cesárea, en ausencia de sangrado significativo, en inyecciones subcutáneas dos veces al día en una dosis terapéutica (1 mg/kg dos veces diario) (James 2011).

Usando una tabla de números aleatorios, los participantes se dividirán en 2 grupos iguales. Grupo A (57 pacientes) en el que la warfarina se iniciará el día 2 después del parto por cesárea (es decir, 24 horas postoperatorias), y el grupo B (57 pacientes) en el que se iniciará warfarina el día 5 después de la cesárea. En ambos grupos, la heparina de bajo peso molecular se continuará en una dosis terapéutica como se mencionó anteriormente junto con la warfarina hasta que el INR alcance un valor terapéutico determinado por el cardiólogo. Cuando se alcance un nivel terapéutico de warfarina, se suspenderá la heparina de bajo peso molecular, el paciente continuará con warfarina y será dado de alta del hospital. Se informará la duración hasta el control del INR en ambos grupos.

Para todos los participantes, se registrará la cantidad de sangre en los drenajes subrecto e intraperitoneal. El examen clínico y la ecografía transabdominal se realizarán diariamente hasta el final de la estadía en el hospital, luego 1 y 2 semanas después del parto para verificar si hay signos de hematoma en la herida. Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren la presencia de hematoma subcutáneo o subrecto incluyen; una colección líquida homogénea o heterogénea dentro de la pared abdominal, y un flujo Doppler color que no detecta de manera confiable la presencia de extravasación activa, entonces se medirá el tamaño del hematoma en centímetros, y se le dará seguimiento en los exámenes ecográficos diarios consecutivos (Allen y Sevensma 2019).

Para todas las pacientes, se registrarán otros resultados maternos, incluida la hemorragia posparto primaria, la hemorragia intraabdominal, la necesidad de transfusión de sangre, la necesidad de reoperación, p. reexploración en caso de hemorragia intraperitoneal significativa o evacuación del hematoma de la herida, u otra intervención (p. rehacer la cirugía de reemplazo de válvula cardíaca en casos con válvula atascada), trombosis de válvula, otras manifestaciones tromboembólicas, p. accidente cerebrovascular, duración de la estancia hospitalaria y muerte materna. Se identificará el momento y la indicación para el parto por cesárea.

Los valores de hemoglobina y hematocrito postoperatorios se realizarán 24 horas después de finalizada la operación así como al final de la estancia hospitalaria antes del alta. La estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria se obtendrá midiendo el volumen de sangre en el depósito de la máquina de succión y pesando los hisopos (toallas quirúrgicas) lo antes posible. Los pesos de los hisopos secos se restarán de los pesos de los hisopos utilizados durante la operación. El peso de los hisopos encontrados en gramos se traducirá a ml usando la densidad de la sangre (1.050 g/ml) (Caglar et al 2008).

La pérdida de sangre postoperatoria en las primeras 24 horas y después se medirá restando la pérdida de sangre intraoperatoria de la pérdida de sangre total.

La pérdida total de sangre se medirá a través de los valores de hematocrito pre y postoperatorio a través de las siguientes ecuaciones:

La pérdida de sangre total estimada se obtendrá multiplicando el volumen de sangre del embarazo calculado por el porcentaje del volumen de sangre perdido.

• Volumen de sangre durante el embarazo = (0,75 × {[altura materna (pulgadas) × 50] + [peso materno en libras × 25]})
• Porcentaje de volumen de sangre perdido = ({HCT antes del parto - HCT después del parto}/HCT antes del parto)
• Pérdida total de sangre = volumen de sangre durante el embarazo × porcentaje del volumen de sangre perdido (Stafford et al, 2008)