Tidlig versus sen post kejsersnit Oral antikoaguleringsinitiering og risiko for maternelle komplikationer hos patienter med mekanisk hjerteklapprotese

- Baggrund og begrundelse:

Hjerteklapudskiftningskirurgi har reddet livet for hundredtusindvis af patienter med erhvervet (f.eks. reumatiske) eller medfødte hjertesygdomme (McLintock, 2011).

Graviditet inducerer en tilstand af hyperkoagulabilitet med høj risiko for tromboemboli. De tromboemboliske risici er meget højere hos patienter med mekaniske hjerteklapper (Hanania, 2001).

Vitamin K-antagonister (VKA'er) udgør den sikreste antikoagulering for mekaniske hjerteklapper (MHV), uanset om det er inden for eller uden for graviditeten. Disse lægemidler kan dog krydse placenta og kan forårsage embryopati, fostersygdom og blødning. I peripartum-perioden er der også en stigning i blødningsrisikoen for både moderen og den nyfødte. (Bhagra et al., 2017).

På den anden side krydser hepariner, både ufraktioneret (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH), ikke placenta og anses for at være sikre for fosteret. Heparin synes dog at være et utilstrækkeligt antikoagulant, når det bruges til MHV over lange perioder, såsom under graviditet. Dette skyldes til dels den trombogene karakter af MHV (Arya, 2019).

Den foretrukne tilgang fra European Society of Cardiology (ESC) er sekventiel brug af heparin (LMWH eller UFH) i første trimester, VKA'er i andet og tredje trimester vender tilbage til heparin ved 36 ugers svangerskab. Hvis den warfarindosis, der kræves for at nå det terapeutiske internationale normaliserede forhold (INR), er 5 mg eller mindre, foreslås det, at warfarin kan fortsættes i første trimester. Terapeutisk heparin (enten ufraktioneret eller lavmolekylær vægt) bør genstartes 4-6 timer efter fødslen, så længe patienten ikke har nogen signifikant blødning, derefter introduceres orale antikoagulantia (VKA'er) sammen med heparin, indtil INR når det terapeutiske niveau (Regitz-Zagrosek et al., 2019).

Efter fødslen har patienter med mekaniske hjerteklapper betydelig risiko for morbiditet og mortalitet. Sygelighed omfatter primær og sekundær postpartum blødning, sårhæmatom, intraabdominal blødning, behov for reoperation eller anden intervention, ventiltrombose og andre tromboemboliske manifestationer, f.eks. Slag. Der er dog begrænset vejledning om, hvornår man skal starte med orale antikoagulantia i postpartum-perioden (Irani et al, 2018).

Samlede institutionelle data og en tværfaglig tilgang anbefales for at minimere konkurrerende risici, følgevirkninger af klapthrombose og obstetrisk blødning og derved for at optimere moderens resultater og udvikle evidensbaserede retningslinjer for postpartum antikoagulationshåndtering (Irani et al, 2018).

Baseret på vores observationer på højrisiko-graviditetsafdelingen i Kasr Al Ainy School of Medicine, bemærkede vi, at blødningskomplikationerne efter fødslen var forskellige, når orale antikoagulantia (VKA'er) blev startet på forskellige dage efter kejsersnit, da vi fandt, at blødning efter fødslen var mærkbar. mindre, når warfarin blev startet 5 dage efter kejsersnit, så vi besluttede at udføre denne undersøgelse for at adressere den passende timing til at starte orale antikoagulantia efter kejsersnit.

- Studiebefolkning:

Gravide kvinder, der præsenterer Kasr Al Ainy højrisiko-graviditetsambulatorium med mekaniske mitral- og/eller aortaklapper, og indiceret til at føde via kejsersnit ved eller efter 28 ugers graviditet.

- Studiested: Undersøgelsen vil blive udført i Kasr Al Ainy højrisiko-graviditetsenhed. Deltagerne vil blive rekrutteret fra Kasr Al Ainy højrisiko graviditetambulatorium.

• Inklusionskriterier:

  • Gravide kvinder med mekaniske hjerteklapproteser, som er planlagt til at føde med kejsersnit, forudsat at svangerskabsalderen ved fødslen er 28 ugers svangerskab eller mere, uanset om der er tale om enkelt- eller multiføtal graviditet.

• Ekskluderingskriterier:

  • Patienter med højresidige mekaniske hjerteklapper.
  • Patienter med historie om trombotiske hændelser, f.eks. Fastsiddende proteseklap eller cerebrovaskulært slagtilfælde osv.
  • Patienter med hypertensive lidelser.
  • Diabetespatienter.
  • Patienter med kendte blødningsforstyrrelser eller koagulationsdefekter.
  • Patienter med kendt trombofili.
  • Patienter, der nægter at deltage i undersøgelsen.
• Metode i detaljer:

En randomiseret (ved hjælp af tabeller med tilfældige tal til randomisering), kohorteundersøgelse, inklusive 114 gravide kvinder, der præsenterede Kasr Al Ainy højrisiko-graviditetsambulatorium med mekaniske mitral- og/eller aortaklapper.

Efter at have taget et skriftligt samtykke fra alle deltagere, vil de blive udsat for grundig anamnese vedrørende alder, paritet, gestationsalder ved præsentation, sygehistorie, varighed siden hjerteoperation, type og antal udskiftede ventiler, gennemsnitlig dosis af warfarin brugt under graviditet, type og dosis af antikoagulant anvendt umiddelbart før fødslen, historie med proteseklapkomplikationer og historie med obstetriske komplikationer. Der vil blive udført generel undersøgelse, herunder moderens vægt og højde og abdominal (obstetrisk) undersøgelse. Antenatal ultralyd vil blive udført for at bestemme svangerskabsalder og for at vurdere fosterets velbefindende, derefter vil alle patienter blive undersøgt af en kardiologisk konsulent for at vurdere hjertestatus, justere antikoagulationsdosis, følge op for forekomsten af ​​hjertekomplikationer og for at hjælpe ved at bestemme hvornår der skal ophøre og opsigelsesmåde i henhold til den enkelte patients situation.

Fra 36 ugers graviditet vil alle patienter blive vendt tilbage til ufraktioneret heparin i en terapeutisk dosis (som bestemt af kardiologisk konsulent) for at opretholde aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) inden for et terapeutisk niveau. Ufraktioneret heparin stoppes 6 timer før kejsersnit.

Deltagere, der vil blive indiceret til at føde via kejsersnit (efter obstetriske eller hjerteanbefalinger), vil blive inkluderet og vil blive opereret af det samme kirurgiske team.

Rutinepræoperative laboratorier, herunder fuldstændig blodtælling, koagulationsprofil (for at sikre, at pc'en er >60 % og INR er <1,5 før operation), lever- og nyrefunktioner og faste og 2 timers postprandialt blodsukkerniveau vil blive trukket tilbage.

Ved kejsersnit vil der opnås tilstrækkelig hæmostase, indsat intraperitonealt dræn, parietal peritoneum lukkes, gelskum og sugedræn i sub-rectus space vil blive indsat. Efter fødslen vil heparin blive startet 4-6 timer og derefter skiftet til lavmolekylært heparin (LMWHs) 12 timer efter kejsersnit, i fravær af signifikant blødning, i to gange daglige subkutane injektioner i en terapeutisk dosis (1 mg/kg to gange dagligt) (James 2011).

Ved hjælp af en tabel med tilfældige tal vil deltagerne blive opdelt i 2 lige store grupper. Gruppe A (57 patienter), hvor warfarin vil blive startet dag 2 efter kejsersnit (dvs. 24 timer postoperativt), og gruppe B (57 patienter), hvor warfarin vil blive påbegyndt dag 5 efter kejsersnit. I begge grupper vil LMW-heparin blive videreført i en terapeutisk dosis som nævnt ovenfor ved siden af ​​warfarin, indtil INR opnår en terapeutisk værdi som bestemt af kardiologen. Når et terapeutisk niveau af warfarin er opnået, vil LMW heparin blive stoppet, patienten vil fortsætte med warfarin og vil blive udskrevet fra hospitalet. Varighed indtil kontrol af INR vil blive rapporteret i begge grupper.

For alle deltagere vil mængden af ​​blod i sub-rectus og intraperitoneale dræn blive registreret. Klinisk undersøgelse samt transabdominal ultralyd vil blive udført dagligt indtil slutningen af ​​hospitalsopholdet, derefter 1 og 2 uger efter fødslen for at kontrollere for tegn på sårhæmatom. De ultralydsfund, der tyder på tilstedeværelsen af ​​subkutan eller sub-rektus hæmatom omfatter; en homogen eller heterogen væskeopsamling inden i bugvæggen, og Doppler-farveflow, som ikke pålideligt detekterer tilstedeværelsen af ​​aktiv ekstravasation, så vil hæmatomstørrelsen blive målt i centimeter, og vil blive fulgt op i de daglige på hinanden følgende ultralydsundersøgelser (Allen og Sevensma 2019).

For alle patienter vil Andre maternelle udfald blive registreret inklusive primær postpartum blødning, intra-abdominal blødning, behov for blodtransfusion, behov for reoperation f.eks. genudforskning i tilfælde af betydelig intraperitoneal blødning eller evakuering af sårhæmatom eller anden intervention (f.eks. gentage hjerteklapudskiftningsoperation i tilfælde med fastsiddende klap), klaptrombose, andre tromboemboliske manifestationer f.eks. slagtilfælde, længde af hospitalsophold og mødredød. Tidspunktet og indikationen for kejsersnit vil blive identificeret.

Postoperative hæmoglobin- og hæmatokritværdier vil blive foretaget 24 timer efter afslutningen af ​​operationen samt ved slutningen af ​​hospitalsopholdet før udskrivelsen. Estimering af intraoperativt blodtab vil blive opnået ved at måle volumen af ​​blod i sugemaskinens reservoir og veje podepindene (kirurgiske håndklæder) så hurtigt som muligt. Vægten af ​​tørre podepinde vil blive trukket fra vægten af ​​podepinde brugt under operationen. Vægten af ​​podninger fundet i gram vil blive oversat til ml ved at bruge blodtæthed (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Postoperativt blodtab i de første 24 timer og efter vil blive målt ved at trække intraoperativt blodtab fra det totale blodtab.

Totalt blodtab vil blive målt gennem præ- og postoperative hæmatokritværdier gennem følgende ligninger:

Det estimerede totale blodtab vil blive udledt ved at gange den beregnede graviditetsblodvolumen med procentdelen af ​​tabt blodvolumen.

• Graviditetsblodvolumen = (0,75 × {[moderhøjde (tommer) × 50] + [modervægt i pounds × 25]})
• Procent af tabt blodvolumen = ({predelivery HCT - postdelivery HCT}/predelivery HCT)
• Totalt blodtab = graviditetsblodvolumen × procent af tabt blodvolumen (Stafford et al, 2008)