Iniciação de anticoagulação oral precoce versus tardia pós-cesárea e risco de complicações maternas em pacientes com prótese valvular cardíaca mecânica

-Antecedentes e Justificativa:

A cirurgia de substituição da válvula cardíaca salvou a vida de centenas de milhares de pacientes com doenças adquiridas (p. reumática) ou distúrbios cardíacos congênitos (McLintock, 2011).

A gravidez induz um estado de hipercoagulabilidade com alto risco de tromboembolismo. Os riscos tromboembólicos são muito maiores em pacientes com válvulas cardíacas protéticas mecânicas (Hanania, 2001).

Antagonistas da vitamina K (AVKs) constituem a anticoagulação mais segura para válvulas cardíacas mecânicas (MHV) dentro ou fora da gravidez. No entanto, essas drogas podem atravessar a placenta e causar embriopatia, fetopatia e sangramento. No período periparto também há aumento do risco de sangramento tanto para a mãe quanto para o neonato. (Bhagra e outros, 2017).

Por outro lado, as heparinas, tanto as não fracionadas (HNF) quanto as heparinas de baixo peso molecular (HBPM), não atravessam a placenta e são consideradas seguras para o feto. No entanto, a heparina parece um anticoagulante inadequado quando usado para MHV por longos períodos, como na gravidez. Isso se deve em parte à natureza trombogênica do MHV (Arya, 2019).

A abordagem preferida da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) é o uso sequencial de heparina (HBPM ou HNF) no primeiro trimestre, AVKs no segundo e terceiro trimestres revertendo para heparina na 36ª semana de gestação. Se a dose necessária de varfarina para atingir a razão terapêutica normalizada internacional (INR) for de 5 mg ou menos, sugere-se que a varfarina possa ser continuada no primeiro trimestre. A heparina terapêutica (seja não fracionada ou de baixo peso molecular) deve ser reiniciada 4-6 horas após o parto, desde que a paciente não apresente sangramento significativo, então anticoagulantes orais (AVKs) são introduzidos juntamente com heparina até que o INR atinja o nível terapêutico e outros, 2019).

Após o parto, pacientes com válvulas cardíacas mecânicas correm risco significativo de morbidade e mortalidade materna. A morbilidade inclui hemorragia pós-parto primária e secundária, hematoma da ferida, hemorragia intra-abdominal, necessidade de reoperação ou outra intervenção, trombose da válvula e outras manifestações tromboembólicas, por ex. AVC. No entanto, há orientação limitada sobre quando iniciar anticoagulantes orais no período pós-parto (Irani et al, 2018).

Dados institucionais agrupados e uma abordagem interdisciplinar são recomendados para minimizar riscos concorrentes, sequelas de trombose valvular e hemorragia obstétrica e, assim, otimizar os resultados maternos e desenvolver diretrizes baseadas em evidências para o manejo da anticoagulação pós-parto (Irani et al, 2018).

Com base em nossas observações no departamento de gravidez de alto risco da escola de medicina Kasr Al Ainy, notamos que as complicações hemorrágicas pós-parto eram diferentes quando os anticoagulantes orais (AVKs) eram iniciados em dias diferentes após a cesariana, pois descobrimos que o sangramento pós-parto era visivelmente menos quando a varfarina foi iniciada 5 dias após a cesariana, então decidimos conduzir este estudo para abordar o momento adequado para iniciar anticoagulantes orais após a cesariana.

-População de estudo:

Mulheres grávidas que se apresentam no ambulatório de gravidez de alto risco Kasr Al Ainy com próteses mecânicas mitral e/ou válvulas aórticas e indicadas para parto por cesariana a partir de 28 semanas de gestação.

- Local do estudo: O estudo será realizado na unidade de gravidez de alto risco Kasr Al Ainy. Os participantes serão recrutados no ambulatório de gravidez de alto risco Kasr Al Ainy.

• Critério de inclusão:

  • Mulheres grávidas com válvulas cardíacas protéticas mecânicas planejadas para parto por cesariana, desde que a idade gestacional no momento do parto seja de 28 semanas de gestação ou mais, seja gestação única ou multifetal.

• Critério de exclusão:

  • Pacientes com válvulas cardíacas mecânicas do lado direito.
  • Pacientes com história de quaisquer eventos trombóticos, por ex. Válvula protética presa, ou acidente vascular cerebral, etc.
  • Pacientes com distúrbios hipertensivos.
  • Pacientes diabéticos.
  • Pacientes com distúrbios hemorrágicos conhecidos ou defeitos de coagulação.
  • Pacientes com trombofilia conhecida.
  • Pacientes que se recusam a participar do estudo.
• Metodologia em detalhes:

Um estudo de coorte randomizado (usando tabelas de números aleatórios para randomização), incluindo 114 mulheres grávidas que se apresentaram no ambulatório de gravidez de alto risco Kasr Al Ainy com próteses mecânicas mitral e/ou válvulas aórticas.

Depois de obter o consentimento por escrito de todos os participantes, eles serão submetidos a uma anamnese completa em relação à idade, paridade, idade gestacional na apresentação, histórico médico, tempo desde a cirurgia cardíaca, tipo e número de válvulas substituídas, dose média de varfarina usada durante a gravidez, tipo e dose de anticoagulante utilizado imediatamente antes do parto, história de complicações da prótese valvar e história de complicações obstétricas. Exame geral incluindo peso e altura materna e exame abdominal (obstétrico) serão realizados. A ultrassonografia pré-natal será feita para determinar a idade gestacional e avaliar o bem-estar fetal, então todos os pacientes serão examinados por um consultor de cardiologia para avaliar o estado cardíaco, ajustar a dose de anticoagulação, acompanhar a ocorrência de quaisquer complicações cardíacas e ajudar na determinação de quando encerrar e modo de término de acordo com a situação individual do paciente.

A partir de 36 semanas de gestação, todos os pacientes serão revertidos para heparina não fracionada em dose terapêutica (determinada pelo consultor de cardiologia) para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) dentro do nível terapêutico. A heparina não fracionada será interrompida 6 horas antes da cesariana.

Serão incluídas as participantes que tiverem indicação de parto cesáreo (por recomendação obstétrica ou cardíaca), e serão operadas pela mesma equipe cirúrgica.

Exames laboratoriais pré-operatórios de rotina, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação (para garantir que o PC é > 60% e o INR é <1,5 antes da cirurgia), funções hepática e renal e jejum e 2 horas pós-prandial de açúcar no sangue serão retirados.

Durante a cesariana, a hemostasia adequada será alcançada, um dreno intraperitoneal será inserido, o peritônio parietal será fechado, espumas de gel e um dreno de sucção no espaço sub-retal serão inseridos. Após o parto, a heparina será iniciada 4-6 horas e depois trocada para heparina de baixo peso molecular (HBPMs) 12 horas após a cesariana, na ausência de sangramento significativo, em injeções subcutâneas duas vezes ao dia em uma dose terapêutica (1 mg/kg duas vezes diariamente) (James 2011).

Usando uma tabela de números aleatórios, os participantes serão divididos em 2 grupos iguais. Grupo A (57 pacientes) no qual a varfarina será iniciada no dia 2 após a cesariana (ou seja, 24 horas de pós-operatório) e grupo B (57 pacientes) no qual a varfarina será iniciada no dia 5 após a cesariana. Em ambos os grupos, a heparina LMW será continuada na dose terapêutica mencionada acima ao lado da varfarina até que o INR atinja um valor terapêutico determinado pelo cardiologista. Quando um nível terapêutico de varfarina for alcançado, a heparina LMW será interrompida, o paciente continuará em varfarina e receberá alta do hospital. A duração até o controle do INR será relatada em ambos os grupos.

Para todos os participantes, a quantidade de sangue nos drenos subrretais e intraperitoneais será registrada. O exame clínico, bem como a ultrassonografia transabdominal, serão realizados diariamente até o final da internação, 1 e 2 semanas após o parto para verificar sinais de hematoma na ferida. Os achados ultrassonográficos que sugerem a presença de hematoma subcutâneo ou subrretal incluem; uma coleção líquida homogênea ou heterogênea dentro da parede abdominal, e fluxo Doppler colorido que não detecta com segurança a presença de extravasamento ativo, então o tamanho do hematoma será medido em centímetros, e será acompanhado nos exames ultrassonográficos diários consecutivos (Allen e Sevensma 2019).

Para todas as pacientes, outros desfechos maternos serão registrados, incluindo hemorragia pós-parto primária, sangramento intra-abdominal, necessidade de transfusão de sangue, necessidade de reoperação, por ex. reexploração em caso de hemorragia intraperitoneal significativa ou evacuação de hematoma da ferida ou outra intervenção (p. refazer a cirurgia de substituição da válvula cardíaca em casos com válvula presa), trombose da válvula, outras manifestações tromboembólicas, por ex. acidente vascular cerebral, tempo de internação e morte materna. O momento e a indicação para cesariana serão identificados.

Os valores pós-operatórios de hemoglobina e hematócrito serão medidos 24 horas após o término da operação, bem como no final da internação antes da alta. A estimativa da perda sanguínea intraoperatória será obtida por meio da medição do volume de sangue no reservatório da máquina de sucção e da pesagem dos swabs (toalhas cirúrgicas) o mais rápido possível. Os pesos das zaragatoas secas serão subtraídos dos pesos das zaragatoas utilizadas durante a operação. O peso dos swabs encontrado em gramas será traduzido para ml usando a densidade do sangue (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

A perda de sangue pós-operatória nas primeiras 24 horas e depois será medida subtraindo-se a perda de sangue intra-operatória da perda total de sangue.

A perda total de sangue será medida através dos valores de hematócrito pré e pós-operatório através das seguintes equações:

A perda total de sangue estimada será obtida multiplicando-se o volume de sangue da gravidez calculado pela porcentagem do volume de sangue perdido.

• Volume de sangue na gravidez = (0,75 × {[altura materna (polegadas) × 50] + [peso materno em libras × 25]})
• Porcentagem do volume de sangue perdido = ({pré-parto HCT - pós-parto HCT}/pré-parto HCT)
• Perda total de sangue = volume de sangue da gravidez × porcentagem do volume de sangue perdido (Stafford et al, 2008)