Tidlig versus sent etter keisersnitt Oral antikoagulasjonsinitiering og risiko for maternelle komplikasjoner hos pasienter med mekanisk hjerteklaffprotese

- Bakgrunn og begrunnelse:

Hjerteklafferstatningskirurgi har reddet livet til hundretusenvis av pasienter med ervervet (f.eks. revmatiske) eller medfødte hjertesykdommer (McLintock, 2011).

Graviditet induserer en tilstand av hyperkoagulabilitet med høy risiko for tromboemboli. Den tromboemboliske risikoen er mye høyere hos pasienter med mekaniske hjerteklaffproteser (Hanania, 2001).

Vitamin K-antagonister (VKA) utgjør den sikreste antikoagulasjonen for mekaniske hjerteklaffer (MHV) enten innenfor eller utenfor svangerskapet. Imidlertid kan disse stoffene krysse morkaken og kan forårsake embryopati, fetopati og blødning. I peripartumperioden er det også en økning i blødningsrisikoen for både mor og nyfødt. (Bhagra et al, 2017).

På den annen side krysser ikke hepariner, både ufraksjonert (UFH) og lavmolekylært heparin (LMWH), placenta og anses som trygge for fosteret. Imidlertid virker heparin som et utilstrekkelig antikoagulant når det brukes for MHV over lange perioder, for eksempel under graviditet. Dette skyldes delvis den trombogene naturen til MHV (Arya, 2019).

Den foretrukne tilnærmingen fra European Society of Cardiology (ESC) er sekvensiell bruk av heparin (LMWH eller UFH) i første trimester, VKA i andre og tredje trimester går tilbake til heparin ved 36 ukers svangerskap. Hvis warfarindosen som kreves for å nå den terapeutiske internasjonale normaliserte ratio (INR) er 5 mg eller mindre, foreslås det at warfarin kan fortsettes i første trimester. Terapeutisk heparin (enten ufraksjonert eller lav molekylvekt) bør startes på nytt 4-6 timer etter fødsel så lenge pasienten ikke har noen betydelig blødning, deretter introduseres orale antikoagulantia (VKA) sammen med heparin til INR når det terapeutiske nivået (Regitz-Zagrosek et al., 2019).

Etter fødsel har pasienter med mekaniske hjerteklaffer betydelig risiko for morbiditet og mortalitet. Morbiditet inkluderer primær og sekundær postpartum blødning, sårhematom, intraabdominal blødning, behov for reoperasjon eller annen intervensjon, klaffetrombose og andre tromboemboliske manifestasjoner, f.eks. Slag. Det er imidlertid begrenset veiledning om når man skal starte orale antikoagulantia i postpartumperioden (Irani et al, 2018).

Sammenslåtte institusjonelle data og en tverrfaglig tilnærming anbefales for å minimere konkurrerende risiko, følgevirkninger av klaffetrombose og obstetrisk blødning, og derved for å optimalisere mors utfall og utvikle evidensbaserte retningslinjer for postpartum antikoagulasjonsbehandling (Irani et al, 2018).

Basert på observasjonene våre ved høyrisikosvangerskapsavdelingen i Kasr Al Ainy skole for medisin, la vi merke til at blødningskomplikasjonene etter fødselen var forskjellige når orale antikoagulantia (VKA) ble startet på forskjellige dager etter keisersnitt, da vi fant at blødning etter fødsel var merkbar. mindre når warfarin ble startet 5 dager etter keisersnitt, så vi bestemte oss for å gjennomføre denne studien for å se på riktig tidspunkt for å starte orale antikoagulantia etter keisersnitt.

- Studiebefolkning:

Gravide kvinner som oppsøker Kasr Al Ainy høyrisikograviditetspoliklinikk med mekanisk mitral- og/eller aortaklaffprotese, og indikert å føde via keisersnitt ved eller etter 28 ukers svangerskap.

- Studiested: Studien vil bli utført i Kasr Al Ainy høyrisikograviditetsenhet. Deltakerne vil bli rekruttert fra Kasr Al Ainy høyrisikograviditetspoliklinikk.

• Inklusjonskriterier:

  • Gravide med mekaniske hjerteklaffproteser som planlegges å føde med keisersnitt, forutsatt at svangerskapsalderen ved fødsel er 28 uker med svangerskap eller mer, enten det er enslig eller flerføtalt svangerskap.

• Ekskluderingskriterier:

  • Pasienter med høyresidige mekaniske hjerteklaffer.
  • Pasienter med historie med trombotiske hendelser, f.eks. Fast proteseklaff, eller cerebrovaskulært slag, etc.
  • Pasienter med hypertensive lidelser.
  • Diabetespasienter.
  • Pasienter med kjente blødningsforstyrrelser eller koagulasjonsdefekter.
  • Pasienter med kjent trombofili.
  • Pasienter som nekter å delta i studien.
• Metodikk i detalj:

En randomisert (ved hjelp av tabeller med tilfeldige tall for randomisering), kohortstudie, inkludert 114 gravide kvinner som presenterte Kasr Al Ainy høyrisikograviditetspoliklinikk med mekaniske protetiske mitral- og/eller aortaklaffer.

Etter å ha tatt et skriftlig samtykke fra alle deltakerne, vil de bli gjenstand for grundig anamnese med hensyn til alder, paritet, svangerskapsalder ved presentasjon, sykehistorie, varighet siden hjertekirurgi, type og antall utskiftede klaffer, gjennomsnittlig dose warfarin brukt under graviditet, type og dose av antikoagulant brukt umiddelbart før fødsel, historie med proteseklaffkomplikasjoner og historie med obstetriske komplikasjoner. Generell undersøkelse inkludert mors vekt og høyde og abdominal (obstetrisk) undersøkelse vil bli utført. Antenatal ultrasonografi vil bli gjort for å bestemme svangerskapsalder og for å vurdere fosterets velvære, deretter vil alle pasienter bli undersøkt av en kardiologisk konsulent for å vurdere hjertestatus, justere antikoagulasjonsdosen, følge opp forekomsten av hjertekomplikasjoner og for å hjelpe ved å bestemme når det skal avsluttes og termineringsmåte i henhold til den enkelte pasients situasjon.

Fra og med 36 ukers svangerskap vil alle pasienter gå tilbake til ufraksjonert heparin i en terapeutisk dose (som bestemt av kardiologikonsulenten) for å opprettholde aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) innenfor et terapeutisk nivå. Ufraksjonert heparin stoppes 6 timer før keisersnitt.

Deltakere som vil bli indikert til å forløse via keisersnitt (etter obstetriske eller hjerteanbefalinger), vil bli inkludert, og vil bli operert av det samme kirurgiske teamet.

Rutinemessige preoperative laboratorier inkludert fullstendig blodtelling, koagulasjonsprofil (for å sikre at PC-en er >60 % og INR er <1,5 før operasjon), lever- og nyrefunksjoner, og faste og 2 timer postprandialt blodsukkernivå vil bli trukket tilbake.

Ved keisersnitt vil det oppnås adekvat hemostase, intraperitonealt dren settes inn, parietal peritoneum lukkes, gelskum og sugedren i sub-rectus space. Etter levering vil heparin startes 4-6 timer og deretter byttes til lavmolekylært heparin (LMWH) 12 timer etter keisersnitt, i fravær av betydelig blødning, i to ganger daglige subkutane injeksjoner i en terapeutisk dose (1 mg/kg to ganger) daglig) (James 2011).

Ved hjelp av en tabell med tilfeldige tall vil deltakerne bli delt inn i 2 like grupper. Gruppe A (57 pasienter) der warfarin skal startes dag 2 etter keisersnitt (dvs. 24 timer postoperativt), og gruppe B (57 pasienter) der warfarin skal startes dag 5 etter keisersnitt. I begge grupper vil LMW-heparin fortsette i en terapeutisk dose som nevnt ovenfor ved siden av warfarin inntil INR oppnår en terapeutisk verdi bestemt av kardiologen. Når et terapeutisk nivå av warfarin er oppnådd, vil LMW-heparin bli stoppet, pasienten fortsetter på warfarin og vil bli utskrevet fra sykehuset. Varighet til kontroll av INR vil bli rapportert i begge grupper.

For alle deltakere vil mengden blod i sub-rectus og intraperitoneal dren bli registrert. Klinisk undersøkelse så vel som transabdominal ultrasonografi vil bli utført daglig til slutten av sykehusoppholdet, deretter 1 og 2 uker etter fødselen for å se etter tegn på sårhematom. De ultrasonografiske funnene som antyder tilstedeværelsen av subkutant eller sub-rektus hematom inkluderer; en homogen eller heterogen væskeansamling innenfor bukveggen, og dopplerfargestrøm som ikke pålitelig oppdager tilstedeværelsen av aktiv ekstravasasjon, så vil størrelsen på hematomet bli målt i centimeter, og vil bli fulgt opp i de daglige påfølgende ultralydundersøkelsene (Allen og Sevensma 2019).

For alle pasienter vil Andre maternelle utfall bli registrert inkludert primær postpartum blødning, intraabdominal blødning, behov for blodtransfusjon, behov for reoperasjon f.eks. re-utforskning i tilfelle betydelig intraperitoneal blødning eller evakuering av sårhematom, eller annen intervensjon (f.eks. gjenta hjerteklaffeoperasjon i tilfeller med fast ventil), klaffetrombose, andre tromboemboliske manifestasjoner f.eks. hjerneslag, lengde på sykehusopphold og mors død. Tidspunkt og indikasjon for keisersnitt vil bli identifisert.

Postoperative hemoglobin- og hematokritverdier vil bli gjort 24 timer etter avsluttet operasjon samt ved slutten av sykehusoppholdet før utskrivning. Estimering av intraoperativt blodtap vil bli oppnådd ved å måle blodvolumet i sugemaskinens reservoar og veie vattpinnene (kirurgiske håndklær) så snart som mulig. Vektene til tørre vattpinner vil bli trukket fra vekten av vattpinner brukt under operasjonen. Vekten av vattpinner funnet i gram vil bli oversatt til ml ved å bruke blodtetthet (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Postoperativt blodtap i de første 24 timene og etter vil bli målt ved å trekke intraoperativt blodtap fra totalt blodtap.

Totalt blodtap vil bli målt gjennom pre- og postoperative hematokritverdier gjennom følgende ligninger:

Det estimerte totale blodtapet vil bli utledet ved å multiplisere det beregnede blodvolumet under graviditeten med prosentandelen av tapt blodvolum.

• Graviditetsblodvolum = (0,75 × {[mors høyde (tommer) × 50] + [mors vekt i pounds × 25]})
• Prosent av tapt blodvolum = ({predelivery HCT - postdelivery HCT}/predelivery HCT)
• Totalt blodtap = blodvolum under graviditet × prosent av tapt blodvolum (Stafford et al, 2008)