Vroege versus late post-keizersnede Orale antistollingsbehandeling en risico op maternale complicaties bij patiënten met een mechanische hartklepprothese

-Achtergrond en grondgedachte:

Hartklepvervangende chirurgie heeft het leven gered van honderdduizenden patiënten met verworven (bijv. reumatische) of aangeboren hartaandoeningen (McLintock, 2011).

Zwangerschap veroorzaakt een staat van hypercoagulabiliteit met een hoog risico op trombo-embolie. De trombo-embolische risico's zijn veel groter bij patiënten met mechanische hartklepprothesen (Hanania, 2001).

Vitamine K-antagonisten (VKA's) vormen de veiligste anticoagulantia voor mechanische hartkleppen (MHV), zowel binnen als buiten de zwangerschap. Deze medicijnen kunnen echter de placenta passeren en kunnen embryopathie, foetopathie en bloedingen veroorzaken. In de peripartumperiode is er ook een toename van het bloedingsrisico voor zowel de moeder als de pasgeborene. (Bhagra et al, 2017).

Aan de andere kant passeren heparines, zowel ongefractioneerde (UFH) als laagmoleculaire heparine (LMWH), de placenta niet en worden ze als veilig voor de foetus beschouwd. Heparine lijkt echter een ontoereikend antistollingsmiddel bij langdurig gebruik voor MHV, zoals tijdens de zwangerschap. Dit komt gedeeltelijk door de trombogene aard van MHV (Arya, 2019).

De voorkeursbenadering van de European Society of Cardiology (ESC) is het sequentiële gebruik van heparine (LMWH of UFH) in het eerste trimester, VKA's in het tweede en derde trimester die na 36 weken zwangerschap terugkeren naar heparine. Als de warfarinedosis die nodig is om de therapeutische internationale genormaliseerde ratio (INR) te bereiken 5 mg of minder is, wordt voorgesteld om warfarine in het eerste trimester voort te zetten. Therapeutische heparine (ongefractioneerd of met een laag molecuulgewicht) moet 4-6 uur na de bevalling opnieuw worden gestart, zolang de patiënt geen significante bloeding heeft, waarna orale anticoagulantia (VKA's) samen met heparine worden geïntroduceerd totdat de INR het therapeutische niveau bereikt (Regitz-Zagrosek e.a., 2019).

Na de bevalling lopen patiënten met mechanische hartkleppen een aanzienlijk risico op maternale morbiditeit en mortaliteit. Morbiditeit omvat primaire en secundaire postpartumbloeding, wondhematoom, intra-abdominale bloeding, noodzaak van heroperatie of andere interventie, kleptrombose en andere trombo-embolische manifestaties, b.v. Hartinfarct. Er zijn echter beperkte richtlijnen voor het starten van orale anticoagulantia in de postpartumperiode (Irani et al, 2018).

Gepoolde institutionele gegevens en een interdisciplinaire benadering worden aanbevolen om concurrerende risico's, gevolgen van kleptrombose en verloskundige bloeding te minimaliseren en daardoor de maternale uitkomsten te optimaliseren en evidence-based richtlijnen te ontwikkelen voor postpartum antistollingsbeheer (Irani et al, 2018).

Op basis van onze observaties op de afdeling hoog-risicozwangerschappen van de Kasr Al Ainy school voor geneeskunde, merkten we dat de postpartumbloedingscomplicaties anders waren wanneer orale anticoagulantia (VKA's) op verschillende dagen na de keizersnede werden gestart, aangezien we ontdekten dat postpartumbloeding merkbaar was minder wanneer warfarine 5 dagen na een keizersnede werd gestart, dus besloten we deze studie uit te voeren om de juiste timing te bepalen om orale anticoagulantia te starten na een keizersnede.

-Bevolking van studie:

Zwangere vrouwen die zich melden op de Kasr Al Ainy polikliniek hoogrisicozwangerschap met mechanische prothetische mitralis- en/of aortakleppen, en geïndiceerd voor een keizersnede bij of na 28 weken zwangerschap.

- Studielocatie: de studie zal worden uitgevoerd in de Kasr Al Ainy-afdeling voor hoogrisicozwangerschappen. Deelnemers worden geworven vanuit de Kasr Al Ainy polikliniek voor hoogrisicozwangerschappen.

• Inclusiecriteria:

  • Zwangere vrouwen met mechanische kunsthartkleppen die naar verwachting via een keizersnede zullen bevallen, op voorwaarde dat de zwangerschapsduur bij de bevalling 28 weken of langer is, of het nu gaat om een ​​eenling- of meerlingzwangerschap.

• Uitsluitingscriteria:

  • Patiënten met rechtszijdige mechanische hartkleppen.
  • Patiënten met een voorgeschiedenis van trombotische voorvallen, b.v. Vastzittende prothetische klep, of cerebrovasculaire beroerte, enz.
  • Patiënten met hypertensieve aandoeningen.
  • Diabetes patiënten.
  • Patiënten met bekende bloedingsstoornissen of stollingsdefecten.
  • Patiënten met bekende trombofilie.
  • Patiënten die weigeren deel te nemen aan het onderzoek.
• Methodologie in detail:

Een gerandomiseerde (met behulp van tabellen met willekeurige getallen voor randomisatie), cohortstudie, met 114 zwangere vrouwen die zich presenteerden op de Kasr Al Ainy hoogrisicozwangerschapspolikliniek met mechanische prothetische mitralis- en/of aortakleppen.

Na schriftelijke toestemming van alle deelnemers, zullen ze worden onderworpen aan een grondige anamnese met betrekking tot leeftijd, pariteit, zwangerschapsduur bij presentatie, medische geschiedenis, duur sinds hartoperatie, type en aantal vervangen kleppen, gemiddelde dosis warfarine gebruikt tijdens de zwangerschap, type en dosis van het antistollingsmiddel dat onmiddellijk voor de bevalling werd gebruikt, voorgeschiedenis van klepprothesecomplicaties en voorgeschiedenis van obstetrische complicaties. Algemeen onderzoek inclusief gewicht en lengte van de moeder en abdominaal (verloskundig) onderzoek zal worden uitgevoerd. Prenatale echografie zal worden uitgevoerd om de zwangerschapsduur te bepalen en om het welzijn van de foetus te beoordelen, daarna zullen alle patiënten worden onderzocht door een cardiologieconsulent om de hartstatus te beoordelen, de antistollingsdosis aan te passen, op te volgen voor het optreden van eventuele cardiale complicaties en om te helpen bij het bepalen van het tijdstip van beëindiging en de wijze van beëindiging afhankelijk van de situatie van de individuele patiënt.

Vanaf 36 weken zwangerschap zullen alle patiënten worden teruggezet op ongefractioneerde heparine in een therapeutische dosis (zoals bepaald door de cardiologieconsulent) om de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) binnen een therapeutisch niveau te houden. Ongefractioneerde heparine wordt 6 uur voor de keizersnede gestopt.

Deelnemers die zullen worden geïndiceerd om te bevallen via een keizersnede (op verloskundige of cardiale aanbevelingen), zullen worden opgenomen en zullen worden geopereerd door hetzelfde chirurgisch team.

Routine preoperatieve laboratoria inclusief volledig bloedbeeld, stollingsprofiel (om ervoor te zorgen dat de pc> 60% is en de INR < 1,5 voorafgaand aan de operatie), lever- en nierfuncties, en vasten en 2 uur postprandiale bloedsuikerspiegel worden ingetrokken.

Tijdens een keizersnede wordt adequate hemostase bereikt, wordt een intraperitoneale drain ingebracht, wordt het pariëtale peritoneum gesloten, wordt gelschuim aangebracht en wordt een afzuigdrain in de subrectusruimte ingebracht. Na de bevalling wordt 4-6 uur met heparine gestart en vervolgens 12 uur na de keizersnede overgeschakeld op laagmoleculaire heparine (LMWH's), bij afwezigheid van significante bloeding, in tweemaal daagse subcutane injecties in een therapeutische dosis (1 mg/kg tweemaal dagelijks) (James 2011).

Aan de hand van een tabel met willekeurige getallen worden de deelnemers verdeeld in 2 gelijke groepen. Groep A (57 patiënten) waarbij warfarine wordt gestart op dag 2 na keizersnede (d.w.z. 24 uur postoperatief) en groep B (57 patiënten) waarin warfarine wordt gestart op dag 5 na keizersnede. In beide groepen wordt naast warfarine LMW-heparine voortgezet in een therapeutische dosis zoals hierboven vermeld, totdat INR een therapeutische waarde bereikt zoals bepaald door de cardioloog. Wanneer een therapeutisch niveau van warfarine is bereikt, wordt de LMW-heparine stopgezet, gaat de patiënt door met warfarine en wordt hij uit het ziekenhuis ontslagen. De duur tot controle van de INR wordt in beide groepen gerapporteerd.

Van alle deelnemers wordt de hoeveelheid bloed in de subrectus en intraperitoneale drains geregistreerd. Klinisch onderzoek en transabdominale echografie zullen dagelijks worden uitgevoerd tot het einde van het ziekenhuisverblijf, daarna 1 en 2 weken na de bevalling om te controleren op tekenen van wondhematoom. De echografische bevindingen die wijzen op de aanwezigheid van subcutaan of subrectus hematoom omvatten; een homogene of heterogene vochtophoping in de buikwand en Doppler-kleurenstroom die de aanwezigheid van actieve extravasatie niet op betrouwbare wijze detecteert, dan zal de grootte van het hematoom worden gemeten in centimeters en zal worden gevolgd in de dagelijkse opeenvolgende echografie-onderzoeken (Allen en Sevensma 2019).

Voor alle patiënten zullen andere maternale uitkomsten worden geregistreerd, waaronder primaire postpartumbloeding, intra-abdominale bloeding, behoefte aan bloedtransfusie, noodzaak van heroperatie, b.v. heronderzoek in geval van significante intraperitoneale bloeding of evacuatie van wondhematoom, of andere interventie (bijv. opnieuw uitvoeren van een hartklepvervangende operatie in gevallen met een vastzittende klep), kleptrombose, andere trombo-embolische verschijnselen, b.v. beroerte, duur van het ziekenhuisverblijf en moedersterfte. Het tijdstip en de indicatie voor een keizersnede worden bepaald.

Postoperatieve hemoglobine- en hematocrietwaarden worden 24 uur na het einde van de operatie en aan het einde van het ziekenhuisverblijf vóór ontslag uitgevoerd. Een schatting van het intraoperatieve bloedverlies wordt verkregen door het bloedvolume in het reservoir van de afzuigmachine te meten en de wattenstaafjes (chirurgische doekjes) zo snel mogelijk te wegen. Het gewicht van droge uitstrijkjes wordt afgetrokken van het gewicht van de uitstrijkjes die tijdens de operatie zijn gebruikt. Het gewicht van gevonden uitstrijkjes in gram zal worden vertaald naar ml door gebruik te maken van bloeddichtheid (1.050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Postoperatief bloedverlies in de eerste 24 uur en daarna wordt gemeten door intraoperatief bloedverlies af te trekken van het totale bloedverlies.

Het totale bloedverlies wordt gemeten aan de hand van pre- en postoperatieve hematocrietwaarden met behulp van de volgende vergelijkingen:

Het geschatte totale bloedverlies wordt afgeleid door het berekende bloedvolume tijdens de zwangerschap te vermenigvuldigen met het percentage verloren bloedvolume.

• Zwangerschapsbloedvolume = (0,75 × {[lengte moeder (inch) × 50] + [gewicht moeder in pond × 25]})
• Percentage verloren bloedvolume = ({predelivery HCT - postdelivery HCT}/predelivery HCT)
• Totaal bloedverlies = zwangerschapsbloedvolume × procent van verloren bloedvolume (Stafford et al, 2008)