Frühe vs. späte orale Antikoagulation nach Kaiserschnitt: Beginn der oralen Antikoagulation und Risiko mütterlicher Komplikationen bei Patienten mit mechanischer Herzklappenprothese

-Hintergrund und Begründung:

Herzklappenersatzoperationen haben Hunderttausenden von Patienten mit erworbenen (z. rheumatische) oder angeborene Herzerkrankungen (McLintock, 2011).

Die Schwangerschaft führt zu einem Zustand der Hyperkoagulabilität mit einem hohen Risiko für Thromboembolien. Das thromboembolische Risiko ist bei Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen wesentlich höher (Hanania, 2001).

Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) stellen die sicherste Antikoagulation für mechanische Herzklappen (MHV) dar, ob innerhalb oder außerhalb der Schwangerschaft. Diese Medikamente können jedoch die Plazenta passieren und Embryopathien, Fetopathien und Blutungen verursachen. In der peripartalen Phase steigt auch das Blutungsrisiko sowohl für die Mutter als auch für das Neugeborene. (Bhagra et al., 2017).

Andererseits passieren Heparine, sowohl unfraktioniertes (UFH) als auch niedermolekulares Heparin (LMWH), die Plazenta nicht und gelten als sicher für den Fötus. Heparin scheint jedoch ein unangemessenes Antikoagulans zu sein, wenn es für MHV über lange Zeiträume, wie z. B. in der Schwangerschaft, verwendet wird. Dies ist teilweise auf die thrombogene Natur von MHV zurückzuführen (Arya, 2019).

Der bevorzugte Ansatz der European Society of Cardiology (ESC) ist die sequentielle Anwendung von Heparin (LMWH oder UFH) im ersten Trimester, VKAs im zweiten und dritten Trimester, die nach 36 Schwangerschaftswochen auf Heparin zurückgreifen. Wenn die zum Erreichen der therapeutischen international normalisierten Ratio (INR) erforderliche Warfarin-Dosis 5 mg oder weniger beträgt, wird empfohlen, die Behandlung mit Warfarin im ersten Trimester fortzusetzen. Therapeutisches Heparin (entweder unfraktioniert oder mit niedrigem Molekulargewicht) sollte 4-6 Stunden nach der Entbindung wieder aufgenommen werden, solange die Patientin keine signifikanten Blutungen hat, dann werden orale Antikoagulanzien (VKAs) zusammen mit Heparin eingeführt, bis die INR das therapeutische Niveau erreicht (Regitz-Zagrosek et al., 2019).

Nach der Entbindung sind Patientinnen mit mechanischen Herzklappen einem erheblichen Risiko für mütterliche Morbidität und Mortalität ausgesetzt. Morbidität umfasst primäre und sekundäre postpartale Blutungen, Wundhämatome, intraabdominelle Blutungen, Notwendigkeit einer erneuten Operation oder eines anderen Eingriffs, Klappenthrombose und andere thromboembolische Manifestationen, z. Schlaganfall. Es gibt jedoch nur begrenzte Leitlinien dazu, wann mit oralen Antikoagulanzien in der Zeit nach der Geburt begonnen werden sollte (Irani et al., 2018).

Gepoolte institutionelle Daten und ein interdisziplinärer Ansatz werden empfohlen, um konkurrierende Risiken, Folgen von Klappenthrombosen und geburtshilfliche Blutungen zu minimieren und dadurch die mütterlichen Ergebnisse zu optimieren und evidenzbasierte Richtlinien für das Antikoagulationsmanagement nach der Geburt zu entwickeln (Irani et al, 2018).

Basierend auf unseren Beobachtungen in der Hochrisikoschwangerschaftsabteilung der Kasr Al Ainy School of Medicine stellten wir fest, dass die postpartalen Blutungskomplikationen unterschiedlich waren, wenn orale Antikoagulanzien (VKAs) an verschiedenen Tagen nach dem Kaiserschnitt begonnen wurden, da wir feststellten, dass postpartale Blutungen merklich waren weniger, wenn Warfarin 5 Tage nach dem Kaiserschnitt begonnen wurde, daher entschieden wir uns, diese Studie durchzuführen, um den geeigneten Zeitpunkt für den Beginn oraler Antikoagulanzien nach dem Kaiserschnitt zu ermitteln.

-Studienpopulation:

Schwangere Frauen, die sich mit mechanischen prothetischen Mitral- und/oder Aortenklappen in der Kasr Al Ainy Ambulanz für Hochrisikoschwangerschaften vorstellen und bei denen eine Entbindung per Kaiserschnitt in oder nach der 28. Schwangerschaftswoche angezeigt ist.

- Studienort: Die Studie wird in der Abteilung für Hochrisikoschwangerschaften in Kasr Al Ainy durchgeführt. Die Teilnehmer werden aus der Ambulanz für Hochrisikoschwangerschaften von Kasr Al Ainy rekrutiert.

• Einschlusskriterien:

  • Schwangere mit mechanischen Herzklappenprothesen, die per Kaiserschnitt entbunden werden sollen, vorausgesetzt, dass das Gestationsalter bei der Entbindung die 28. Schwangerschaftswoche oder mehr beträgt, unabhängig davon, ob es sich um eine Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft handelt.

• Ausschlusskriterien:

  • Patienten mit rechtsseitigen mechanischen Herzklappen.
  • Patienten mit thrombotischen Ereignissen in der Vorgeschichte, z. Festsitzende Klappenprothese oder zerebrovaskulärer Schlaganfall usw.
  • Patienten mit hypertensiven Erkrankungen.
  • Diabetiker.
  • Patienten mit bekannten Blutgerinnungsstörungen oder Gerinnungsstörungen.
  • Patienten mit bekannter Thrombophilie.
  • Patienten, die sich weigern, an der Studie teilzunehmen.
• Methodik im Detail:

Eine randomisierte (unter Verwendung von Tabellen mit Zufallszahlen für die Randomisierung) Kohortenstudie mit 114 schwangeren Frauen, die sich mit mechanischen prothetischen Mitral- und/oder Aortenklappen in der Ambulanz für Hochrisikoschwangerschaften von Kasr Al Ainy vorstellten.

Nach Einholung einer schriftlichen Zustimmung aller Teilnehmerinnen werden sie einer gründlichen Anamneseerhebung in Bezug auf Alter, Parität, Gestationsalter bei Vorstellung, Krankengeschichte, Dauer seit der Herzoperation, Art und Anzahl der ersetzten Klappen, durchschnittliche Warfarin-Dosis während der Schwangerschaft unterzogen, Art und Dosis des unmittelbar vor der Entbindung verwendeten Antikoagulans, anamnestische Komplikationen bei Herzklappenprothesen und anamnestische geburtshilfliche Komplikationen. Es werden eine allgemeine Untersuchung einschließlich Gewicht und Größe der Mutter sowie eine abdominale (geburtshilfliche) Untersuchung durchgeführt. Eine vorgeburtliche Ultraschalluntersuchung wird durchgeführt, um das Gestationsalter zu bestimmen und das fetale Wohlbefinden zu beurteilen. Anschließend werden alle Patientinnen von einem Kardiologen untersucht, um den Herzstatus zu beurteilen, die Antikoagulationsdosis anzupassen, das Auftreten von Herzkomplikationen nachzuverfolgen und zu helfen bei der Bestimmung des Termins und der Art der Beendigung entsprechend der individuellen Situation des Patienten.

Ab der 36. Schwangerschaftswoche werden alle Patientinnen auf unfraktioniertes Heparin in einer therapeutischen Dosis (wie vom Facharzt für Kardiologie festgelegt) umgestellt, um die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) innerhalb eines therapeutischen Niveaus zu halten. Unfraktioniertes Heparin wird 6 Stunden vor dem Kaiserschnitt abgesetzt.

Teilnehmer, bei denen eine Entbindung per Kaiserschnitt angezeigt ist (auf geburtshilfliche oder kardiale Empfehlung), werden eingeschlossen und von demselben Operationsteam operiert.

Routinemäßige präoperative Laboruntersuchungen, einschließlich vollständigem Blutbild, Gerinnungsprofil (um sicherzustellen, dass der PC vor der Operation > 60 % und die INR < 1,5 beträgt), Leber- und Nierenfunktionen sowie Nüchtern- und 2-stündiger postprandialer Blutzuckerspiegel werden entnommen.

Während des Kaiserschnitts wird eine ausreichende Blutstillung erreicht, eine intraperitoneale Drainage eingelegt, das parietale Peritoneum verschlossen, Gelschäume und eine Saugdrainage im subrektalen Raum eingelegt. Nach der Entbindung wird 4-6 Stunden mit Heparin begonnen und dann 12 Stunden nach dem Kaiserschnitt auf niedermolekulares Heparin (LMWHs) umgestellt, sofern keine signifikanten Blutungen vorliegen, in zweimal täglicher subkutaner Injektion in einer therapeutischen Dosis (1 mg/kg zweimal täglich) (James 2011).

Anhand einer Zufallszahlentabelle werden die Teilnehmer in 2 gleich große Gruppen eingeteilt. Gruppe A (57 Patientinnen), in der mit Warfarin am Tag 2 nach Kaiserschnitt begonnen wird (d. h. 24 Stunden postoperativ) und Gruppe B (57 Patienten), in der Warfarin am 5. Tag nach der Kaiserschnittgeburt begonnen wird. In beiden Gruppen wird LMW-Heparin in einer therapeutischen Dosis wie oben erwähnt neben Warfarin fortgesetzt, bis die INR einen vom Kardiologen bestimmten therapeutischen Wert erreicht. Wenn ein therapeutischer Warfarinspiegel erreicht ist, wird LMW-Heparin abgesetzt, der Patient wird mit Warfarin fortgeführt und aus dem Krankenhaus entlassen. Die Dauer bis zur Kontrolle der INR wird in beiden Gruppen angegeben.

Bei allen Teilnehmern wird die Blutmenge in den subrektalen und intraperitonealen Drainagen aufgezeichnet. Klinische Untersuchung sowie transabdominale Ultraschalluntersuchung werden täglich bis zum Ende des Krankenhausaufenthalts durchgeführt, dann 1 und 2 Wochen nach der Entbindung, um auf Anzeichen eines Wundhämatoms zu prüfen. Zu den Ultraschallbefunden, die auf das Vorhandensein eines subkutanen oder subrektalen Hämatoms hindeuten, gehören: eine homogene oder heterogene Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Bauchdecke und Doppler-Farbfluss, der das Vorhandensein einer aktiven Extravasation nicht zuverlässig erkennt, dann wird die Größe des Hämatoms in Zentimetern gemessen und in den täglich aufeinanderfolgenden Ultraschalluntersuchungen nachverfolgt (Allen und Sevensma 2019).

Bei allen Patientinnen werden andere mütterliche Folgen aufgezeichnet, einschließlich primärer postpartaler Blutungen, intraabdominaler Blutungen, Notwendigkeit einer Bluttransfusion, Notwendigkeit einer erneuten Operation, z. erneute Untersuchung im Falle einer signifikanten intraperitonealen Blutung oder Evakuierung eines Wundhämatoms oder anderer Eingriffe ( z. erneuter Herzklappenersatz in Fällen mit festsitzender Klappe), Klappenthrombose, andere thromboembolische Manifestationen, z. Schlaganfall, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Tod der Mutter. Der Zeitpunkt und die Indikation für einen Kaiserschnitt werden ermittelt.

Postoperative Hämoglobin- und Hämatokritwerte werden 24 Stunden nach Ende der Operation sowie am Ende des Krankenhausaufenthalts vor der Entlassung durchgeführt. Die Schätzung des intraoperativen Blutverlusts erfolgt durch Messen des Blutvolumens im Reservoir der Saugmaschine und durch Wiegen der Tupfer (OP-Tücher) so schnell wie möglich. Die Gewichte der trockenen Tupfer werden von den Gewichten der während der Operation verwendeten Tupfer abgezogen. Das in Gramm ermittelte Gewicht der Abstriche wird anhand der Blutdichte (1,050 g/ml) in ml umgerechnet (Caglar et al. 2008).

Der postoperative Blutverlust in den ersten 24 Stunden und danach wird gemessen, indem der intraoperative Blutverlust vom Gesamtblutverlust abgezogen wird.

Der Gesamtblutverlust wird anhand der prä- und postoperativen Hämatokritwerte anhand der folgenden Gleichungen gemessen:

Der geschätzte Gesamtblutverlust wird durch Multiplizieren des berechneten Schwangerschaftsblutvolumens mit dem Prozentsatz des verlorenen Blutvolumens abgeleitet.

• Blutvolumen der Schwangerschaft = (0,75 × {[Größe der Mutter (Zoll) × 50] + [Gewicht der Mutter in Pfund × 25]})
• Prozentsatz des verlorenen Blutvolumens = ({HCT vor der Geburt – HCT nach der Geburt}/HCT vor der Geburt)
• Gesamtblutverlust = Schwangerschaftsblutvolumen × Prozent des verlorenen Blutvolumens (Stafford et al, 2008)