Časné versus pozdní po císařském řezu Zahájení perorální antikoagulace a riziko mateřských komplikací u pacientek s mechanickou protézou srdeční chlopně

- Pozadí a zdůvodnění:

Operace náhrady srdeční chlopně zachránila životy statisícům pacientů se získanými (např. revmatické) nebo vrozené srdeční poruchy (McLintock, 2011).

Těhotenství navozuje stav hyperkoagulability s vysokým rizikem tromboembolie. Tromboembolické riziko je mnohem vyšší u pacientů s mechanickými protetickými srdečními chlopněmi (Hanania, 2001).

Antagonisté vitaminu K (VKA) představují nejbezpečnější antikoagulační prostředek pro mechanické srdeční chlopně (MHV), ať už v těhotenství nebo mimo něj. Tyto léky však mohou procházet placentou a mohou způsobit embryopatii, fetopatii a krvácení. V peripartálním období se také zvyšuje riziko krvácení jak pro matku, tak pro novorozence. (Bhagra et al, 2017).

Na druhé straně hepariny, jak nefrakcionovaný (UFH), tak heparin s nízkou molekulovou hmotností (LMWH), neprocházejí placentou a jsou považovány za bezpečné pro plod. Heparin se však zdá být neadekvátním antikoagulantem, pokud je používán pro MHV po dlouhou dobu, jako je těhotenství. To je částečně způsobeno trombogenní povahou MHV (Arya, 2019).

Upřednostňovaným přístupem Evropské kardiologické společnosti (ESC) je sekvenční použití heparinu (LMWH nebo UFH) v prvním trimestru, VKA ve druhém a třetím trimestru se vracejí k heparinu ve 36. týdnu těhotenství. Pokud je dávka warfarinu potřebná k dosažení terapeutického mezinárodního normalizovaného poměru (INR) 5 mg nebo méně, doporučuje se pokračovat v podávání warfarinu v prvním trimestru. Terapeutický heparin (buď nefrakcionovaný nebo nízkomolekulární) by měl být znovu zahájen 4-6 hodin po porodu, pokud pacientka nekrvácí, pak se zavádějí perorální antikoagulancia (VKA) spolu s heparinem, dokud INR nedosáhne terapeutické úrovně (Regitz-Zagrosek et al, 2019).

Po porodu jsou pacientky s mechanickými srdečními chlopněmi ve významném riziku mateřské morbidity a mortality. Morbidita zahrnuje primární a sekundární poporodní krvácení, hematom rány, intraabdominální krvácení, nutnost reoperace nebo jiného zásahu, trombózu chlopní a další tromboembolické projevy, např. Mrtvice. Existují však omezené pokyny ohledně toho, kdy začít s perorálními antikoagulancii v poporodním období (Irani et al, 2018).

Shromážděná institucionální data a interdisciplinární přístup se doporučují k minimalizaci konkurenčních rizik, následků chlopenní trombózy a porodnického krvácení, a tím k optimalizaci mateřských výsledků a vypracování doporučení pro poporodní antikoagulační léčbu založená na důkazech (Irani et al, 2018).

Na základě našich pozorování na oddělení rizikového těhotenství na lékařské fakultě Kasr Al Ainy jsme si všimli, že komplikace poporodního krvácení byly různé, když byla zahájena perorální antikoagulancia (VKA) v různé dny po císařském řezu, protože jsme zjistili, že poporodní krvácení bylo znatelně méně, když byl warfarin zahájen 5 dní po císařském řezu, proto jsme se rozhodli provést tuto studii, abychom se zabývali vhodným načasováním zahájení perorálních antikoagulancií po císařském řezu.

- studovaná populace:

Těhotné ženy, které přicházejí do vysokorizikové těhotenské ambulance Kasr Al Ainy s mechanickou protetickou mitrální a/nebo aortální chlopní a které jsou indikovány k porodu císařským řezem ve 28. týdnu těhotenství nebo po něm.

- Místo studie: Studie bude provedena na oddělení rizikového těhotenství Kasr Al Ainy. Účastníci se budou rekrutovat z ambulance rizikového těhotenství Kasr Al Ainy.

• Kritéria pro zařazení:

  • Těhotné ženy s mechanickými umělými srdečními chlopněmi, u kterých je plánován porod císařským řezem, za předpokladu, že gestační věk při porodu je 28 týdnů nebo více, ať už jde o jednočetné nebo víceplodové těhotenství.

• Kritéria vyloučení:

  • Pacienti s pravostrannými mechanickými srdečními chlopněmi.
  • Pacienti s anamnézou jakékoli trombotické příhody, např. Zaseknutá protetická chlopeň nebo cerebrovaskulární mrtvice atd.
  • Pacienti s hypertenzními poruchami.
  • Diabetičtí pacienti.
  • Pacienti se známými poruchami krvácení nebo poruchami koagulace.
  • Pacienti se známou trombofilií.
  • Pacienti, kteří se odmítají podílet na studii.
• Metodika podrobně:

Randomizovaná (s použitím tabulek náhodných čísel pro randomizaci), kohortová studie, zahrnující 114 těhotných žen přicházejících na ambulanci vysoce rizikového těhotenství Kasr Al Ainy s mechanickou protetickou mitrální a/nebo aortální chlopní.

Po obdržení písemného souhlasu všech účastníků budou podrobeni důkladnému odebrání anamnézy týkající se věku, parity, gestačního věku při prezentaci, anamnézy, délky trvání od srdeční operace, typu a počtu vyměněných chlopní, průměrné dávky warfarinu užívaného během těhotenství, typ a dávka antikoagulancia použitého bezprostředně před porodem, anamnéza komplikací chlopenní náhrady a anamnéza porodnických komplikací. Bude provedeno celkové vyšetření včetně hmotnosti a výšky matky a vyšetření břicha (porodnické). Předporodní ultrasonografie bude provedena pro určení gestačního věku a pro posouzení stavu plodu, poté budou všechny pacientky vyšetřeny kardiologickým konzultantem, aby zhodnotil srdeční stav, upravil antikoagulační dávku, sledoval výskyt jakýchkoli srdečních komplikací a pomohl při určování, kdy ukončit a způsobu ukončení podle individuální situace pacienta.

Počínaje 36. týdnem těhotenství budou všechny pacientky převedeny na nefrakcionovaný heparin v terapeutické dávce (určené kardiologickým konzultantem), aby byl zachován aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) na terapeutické úrovni. Nefrakcionovaný heparin bude vysazen 6 hodin před císařským řezem.

Účastníci, kteří budou indikováni k porodu císařským řezem (na základě doporučení porodníka nebo srdce), budou zahrnuti a budou operováni stejným chirurgickým týmem.

Rutinní předoperační laboratoře včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu (pro zajištění, že PC je > 60 % a INR < 1,5 před operací), jaterních a ledvinových funkcí a hladiny krevního cukru nalačno a 2 hodiny po jídle budou odstraněny.

Při císařském řezu bude dosaženo adekvátní hemostázy, zavedení intraperitoneálního drénu, uzavření parietálního pobřišnice, gelové pěny a zavedení sacího drénu v subrektním prostoru. Po porodu bude heparin podáván 4-6 hodin a poté převeden na nízkomolekulární heparin (LMWH) 12 hodin po císařském řezu, v nepřítomnosti významného krvácení, ve formě subkutánních injekcí dvakrát denně v terapeutické dávce (1 mg/kg dvakrát denně) (James 2011).

Pomocí tabulky náhodných čísel budou účastníci rozděleni do 2 stejných skupin. Skupina A (57 pacientů), ve které bude warfarin zahájen 2. den po porodu císařským řezem (tj. 24 hodin po operaci) a skupina B (57 pacientů), u které bude warfarin zahájen 5. den po porodu císařským řezem. V obou skupinách bude LMW heparin pokračovat v terapeutické dávce, jak je uvedeno výše vedle warfarinu, dokud INR nedosáhne terapeutické hodnoty stanovené kardiologem. Po dosažení terapeutické hladiny warfarinu bude LMW heparin vysazen, pacient bude pokračovat v léčbě warfarinem a bude propuštěn z nemocnice. Doba do kontroly INR bude hlášena v obou skupinách.

U všech účastníků bude zaznamenáno množství krve v subrektálních a intraperitoneálních drénech. Klinické vyšetření a transabdominální ultrasonografie budou prováděny denně až do konce hospitalizace, poté 1 a 2 týdny po porodu pro kontrolu příznaků hematomu rány. Ultrasonografické nálezy naznačující přítomnost subkutánního nebo subrektálního hematomu zahrnují; homogenní nebo heterogenní sběr tekutiny v břišní stěně a dopplerovský barevný tok, který spolehlivě neodhalí přítomnost aktivní extravazace, pak bude velikost hematomu měřena v centimetrech a bude sledována v denních po sobě jdoucích ultrasonografických vyšetřeních (Allen a Sevensma 2019).

U všech pacientek budou zaznamenány Další mateřské výsledky včetně primárního poporodního krvácení, intraabdominálního krvácení, potřeby krevní transfuze, potřeby reoperace např. opakovaný průzkum v případě významného intraperitoneálního krvácení nebo evakuace hematomu z rány nebo jiný zásah (např. opakování operace náhrady srdeční chlopně u případů se zaseknutou chlopní), trombóza chlopně, jiné tromboembolické projevy, např. mrtvice, délka pobytu v nemocnici a úmrtí matky. Načasování a indikace porodu císařským řezem budou identifikovány.

Pooperační hodnoty hemoglobinu a hematokritu budou změřeny 24 hodin po ukončení operace a také na konci hospitalizace před propuštěním. Odhad intraoperační krevní ztráty bude získán změřením objemu krve v zásobníku odsávačky a zvážením tamponů (chirurgických ručníků) co nejdříve. Hmotnosti suchých tampónů budou odečteny od hmotnosti tamponů použitých během operace. Hmotnost nalezených tamponů v gramech bude převedena na ml pomocí hustoty krve (1,050 g/ml) (Caglar et al 2008).

Pooperační krevní ztráta v prvních 24 hodinách a poté bude měřena odečtením intraoperační krevní ztráty od celkové krevní ztráty.

Celková ztráta krve bude měřena pomocí hodnot hematokritu před a po operaci pomocí následujících rovnic:

Odhadovaná celková ztráta krve bude odvozena vynásobením vypočítaného objemu krve v těhotenství procentem ztraceného objemu krve.

• Objem krve v těhotenství = (0,75 × {[výška matky (palce) × 50] + [hmotnost matky v librách × 25]})
• Procento ztraceného objemu krve = ({preddelivery HCT – postdelivery HCT}/predelivery HCT)
• Celková ztráta krve = objem krve v těhotenství × procento ztraceného objemu krve (Stafford et al, 2008)