副腎偶発腫患者における外科的または保存的アプローチの効果

無症候性コルチゾール過剰症 (SH) は無症候性コルチゾール過剰症の状態であり、副腎腺腫 (副腎偶発腫、AI) が偶然発見された患者の最大 30% に見られます。 AI は 60 歳以降の個人の 7 ～ 10% に存在するため、この集団の推定 SH 有病率は 0.8 ～ 2% です。 副腎腺腫による SH の患者では、糖尿病、高血圧、心血管イベント、骨粗鬆症、および死亡のリスクが高くなるようであり、片側副腎摘出術が有益です。 しかし、SHの結果に対する手術の影響を評価し、手術自体の必要性を示す基準を確立したランダム化研究はありません。 したがって、多くの患者では、SH の診断は不確実であり、最良のアプローチ (外科的または保存的) は不明です。 これらの不確実性は、個々のグルココルチコイド (GC) 感受性の影響によるものでもあります。 実際、単一の個人では、GC 受容体 (GR) のさまざまな多型と、活性な GC への組織曝露を調節するさまざまな 11β-ヒドロキシステロイド-デヒドロゲナーゼ 2 型酵素 (11HSD2) 活性が、GC 過剰の結果に異なる素因を与える可能性があります。 したがって、AI患者では、コルチゾール過剰分泌の程度の評価に加えて、コルチゾール感受性の評価は、SH結果の個々のリスクと外科的アプローチの有用性の可能性を確立するのに役立つ場合があります.

特定の目的:

不確かなSHのAI被験者では、臨床的特徴とコルチゾール分泌および感受性のパラメーターを組み合わせた評価により、手術後に改善する可能性が最も高い患者を決定することに同意します。

1. 不確かな AI 患者の血圧制御、脂質および糖代謝、血管損傷、骨塩密度 (BMD)、臨床的および形態学的脊椎骨折、体組成、凝固パラメーター、神経心理学的側面および生活の質 (QoL) の変動を評価する副腎腫瘤の外科的切除後または保存的治療後のSH。
2. AI 患者および不確かな高コルチゾール症において、コルチゾール分泌および感受性の程度に関連して、心血管、代謝および骨の症状、神経心理学的側面および生活の質 (QoL) に対する外科的および保存的アプローチの効果を評価すること。
3. 外科的または保存的アプローチ後の結果の変化に基づいて、SH を診断するための最良の臨床生化学的基準を確立し、したがって、個々の AI 患者の選択した治療に対処すること。

メソッド。 登録期間中（24か月）、1cmを超える片側AIのために紹介された40〜75歳のすべての患者が評価されます。

すべての被験者で、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、尿中遊離コルチゾール（UFC）、一晩1mgのデキサメタゾン抑制試験（1mgDST）後のコルチゾール、およびN363S、BclI、およびER22 / 23EKのGR多型が評価されます。 1mgDST > 1.8 mcg/dL の患者は、低用量 (2 mg で 2 日間) デキサメタゾン抑制試験 (LDDST) を受けます。 1mgDST および LDDST が 5 mcg/dL を超え、ACTH レベルが抑制されている (< 5 pg/mL) 患者は、手術が必要な生化学的に明白なコルチゾール亢進症の影響を受けているため除外されます。 1 mgDST または LDDST <1.8 mcg/dL の AI 患者は、確実に SH の影響を受けないため除外されます。 AIが5cmを超えるAI患者は、この場合手術が必須であるため、研究を終了します。

最終的に、登録期間後、SH が不確かな 54 人の AI 患者が含まれ、手術 (グループ 1) または保存的治療 (グループ 2) に無作為に割り付けられます。 フォローアップ期間は24か月続きます（グループ1の場合、必要に応じてGC補充療法の中止後）。 グループ 1 の患者は、AI のサイズとその臨床的特徴に応じて、腹腔鏡下または開腹による副腎摘出術を受けます。

ベースライン、6、12、および 24 か月での評価: 血圧 (BP)、体重 (BW)、体格指数 (BMI)、胴囲、グルコース、脂質および凝固パラメーター、CT による体組成および腺腫のサイズ (グループ 2忍耐）。

腺腫の増加が1cmを超えるグループ2の患者、または明らかなSHの出現を伴うグループ2の患者は、研究を終了します。 ベースライン時および24か月後、骨密度（BMD）および質（骨梁スコア、TBSによる）、椎骨骨折（VFx）、頸動脈アテローム性動脈硬化症、神経心理学的側面およびQoLが評価されます。

患者は次のように定義されます: i) 肥満、BMI >30 kg/m2 の存在下ii）収縮期血圧> 130 mmHgおよび/または拡張期血圧> 85 mmHgおよび/または降圧治療の存在下で高血圧; iii) 糖尿病、世界保健機関の基準、および/または任意の血糖降下薬の存在下、 iv) 脂質異常症、トリグリセリドレベル > 150 mg/dl または高密度リポタンパク質 (HDL) コレステロールレベル < 40 または 50 の存在下男性と女性でそれぞれ mg/dl。

フォローアップ中の改善/悪化は次のように定義されます: 5%を超えるBWの減少/増加がある場合の肥満、非高血圧患者が前高血圧カテゴリーから別のカテゴリーまたは高血圧患者に移行した場合の高血圧高血圧グレードから別のグレードへ。成人治療パネル III の基準に従って、空腹時血糖値とコレステロール値がそれぞれ別のカテゴリーに移行する場合、糖尿病と脂質異常症について。

BP、BW、グルコースおよび脂質制御、BMD、VFx 発生率 (主要な結果) の変化に基づく外科的および保存的アプローチの有効性を比較します。 凝固パラメーター、頸動脈アテローム性動脈硬化症、体組成、神経心理学的側面、および QoL (二次的結果) に対する手術の影響も評価されます。

ベースライン時、および6、12、24か月で、ACTH、1mgDST、およびUFCに加えて、真夜中の唾液中コルチゾール（MSalC）および尿中遊離コルチゾン（UFCo）レベル、およびUFC / UFCo比（11HSD2活動の指標）が評価されますグループ 1 およびグループ 2 の患者の一次および二次転帰の変化とコルチゾール分泌パラメーター、および GC 感作性 GR 多型の有無と 11HSD2 活性の程度との関連性が評価されます。

不確かな SH を有する個々の AI 患者の主要転帰に対する外科的または保存的アプローチの影響を予測するためのアルゴリズム。 ベースラインでのSH合併症（高血圧、骨粗鬆症性骨折、糖尿病）とGC感作性GR多型の有無、11HSD2活性の程度、およびコルチゾール分泌のパラメーターの組み合わせに基づくアルゴリズムは、研究集団で遡及的にテストされます。 、詳しく説明します。 これは、AI を持つ個々の患者の手術に対する反応を予測するためのアルゴリズムの正と負の予測値を評価することに同意します。