Sebészeti vagy konzervatív megközelítés hatása mellékvese incidentalómákban szenvedő betegeknél

A szubklinikai hiperkortizolizmus (SH) a tünetmentes hiperkortizolizmus státusza, amely a véletlenül felfedezett mellékvese-adenomákban (adrenalis incidentalomák, AI) szenvedő betegek legfeljebb 30%-ánál fordul elő. Mivel a 60 év feletti egyének 7-10%-ában van jelen az AI, a becsült SH prevalencia ebben a populációban 0,8-2%. A mellékvese adenoma miatt kialakuló SH-ban szenvedő betegeknél a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a kardiovaszkuláris események, a csontritkulás és a mortalitás kockázata nőtt, és a monolaterális mellékvese eltávolítása előnyös. Azonban egyetlen randomizált tanulmány sem értékelte a műtét hatását az SH következményeire, és nem állapította meg a műtét szükségességét jelző kritériumokat. Így sok betegnél az SH diagnózisa bizonytalan, és a legjobb módszer (sebészeti vagy konzervatív) ismeretlen. Ezek a bizonytalanságok az egyéni glükokortikoid (GC) érzékenység hatásának is köszönhetőek. Valójában egy egyedben a GC receptor (GR) különböző polimorfizmusai és az eltérő 11ß-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 2-es típusú enzim (11HSD2) aktivitása, amelyek szabályozzák az aktív GC-nek való szöveti expozíciót, eltérően hajlamosíthatnak a GC-többlet következményeire. Emiatt AI betegeknél a kortizol hiperszekréció mértékének értékelése mellett a kortizol érzékenység felmérése is hasznos lehet az SH következmények egyéni kockázatának és a műtéti megközelítés lehetséges hasznosságának megállapításában.

Konkrét cél:

Bizonytalan SH-ban szenvedő AI alanyok esetében a klinikai jellemzők, valamint a kortizol szekréció és érzékenység paramétereinek együttes értékelése alapján eldönthető, hogy melyik betegnél van a legnagyobb esély a javulásra a műtét után.

1. A vérnyomás-szabályozás, a lipid- és glükózanyagcsere, az érrendszeri károsodás, a csontsűrűség (BMD), a klinikai és morfometrikus csigolyatörések, a testösszetétel, a véralvadási paraméterek, a neuropszichológiai szempontok és az életminőség (QoL) változásának felmérése bizonytalan AI-betegeknél SH a mellékvese tömegének műtéti eltávolítása vagy konzervatív kezelés után.
2. A sebészi és konzervatív megközelítés kardiovaszkuláris, metabolikus és csontos megnyilvánulásokra, neuropszichológiai szempontokra és életminőségre (QoL) gyakorolt ​​hatásának felmérése AI-betegeknél és bizonytalan hypercortisolismusban, a kortizol szekréció és érzékenység mértékével összefüggésben.
3. A sebészi vagy konzervatív megközelítést követő kimenetelek változása alapján a legjobb klinikai-biokémiai kritériumok felállítása az SH diagnosztizálására, és ezáltal az egyedi intelligens intelligens intelligencia-betegek választási lehetőségének megválaszolására.

Mód. A beiratkozási időszak alatt (24 hónap) minden 40 és 75 év közötti, 1 cm-nél nagyobb unilaterális AI miatt beutalt beteget kiértékelnek.

Valamennyi alanynál értékelik az adrenokortikotróf hormont (ACTH), a vizelet szabad kortizolt (UFC), a kortizolt 1 mg-os éjszakai dexametazon szuppressziós teszt (1 mgDST) után, valamint az N363S, BclI és ER22/23EK GR polimorfizmusait. Az 1mgDST > 1,8 mcg/dl betegeket alacsony dózisú (2 mg 2 napig) dexametazon-szuppressziós teszten (LDDST) kell elvégezni. Az 1mgDST és LDDST >5 mcg/dl és csökkent (<5 pg/ml) ACTH-szintű betegek kizárásra kerülnek, mivel a biokémiailag nyilvánvaló, műtétet igénylő hiperkortizolizmus érintett. Az 1 mgDST vagy az 1,8 mcg/dl LDDST alatti AI-betegek kizárásra kerülnek, mivel az SH biztosan nem érinti őket. Az 5 cm-nél nagyobb AI-ban szenvedő betegek kilépnek a vizsgálatból, mivel ebben az esetben a műtét kötelező.

Végül, a beiratkozási időszak után, 54, bizonytalan SH-ban szenvedő AI-beteget vesznek fel, akiket műtétre (1. csoport) vagy konzervatív kezelésre (2. csoport) randomizálnak. A követési időszak 24 hónapig tart (a GC szubsztitúciós terápia megszakítása után, ha szükséges, az 1. csoportban). Az 1. csoportba tartozó betegek laparoszkópos vagy laparotómiás mellékveseeltávolításon esnek át, az AI méretétől és klinikai jellemzőiktől függően.

Kiértékelések kiinduláskor, 6, 12 és 24 hónapos korban: vérnyomás (BP), testtömeg (BW), testtömeg-index (BMI), derékkörfogat, glükóz, lipid és véralvadási paraméterek, testösszetétel és adenoma mérete CT-vel (2. csoport) betegek).

A 2. csoportba tartozó betegek, akiknél az adenoma 1 cm-nél nagyobb növekedést mutat, vagy nyilvánvaló SH-t észleltek, elhagyják a vizsgálatot. Kiinduláskor és 24 hónap elteltével értékelik a csont ásványianyag-sűrűségét (BMD) és minőségét (trabecularis csontpontszám, TBS), csigolyatöréseket (VFx), a carotis atherosclerosisát, a neuropszichológiai szempontokat és a QoL-t.

A betegek meghatározása: i) elhízott, BMI >30 kg/m2 jelenlétében; ii) hipertóniás, ha szisztolés vérnyomás > 130 Hgmm és/vagy diasztolés vérnyomás > 85 Hgmm és/vagy bármilyen vérnyomáscsökkentő kezelés; iii) cukorbeteg, az Egészségügyi Világszervezet kritériumainak és/vagy bármilyen hipoglikémiás gyógyszer jelenlétében, iv) diszlipidémiás, 150 mg/dl feletti trigliceridszint vagy 40 vagy 50 alatti nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterinszint esetén mg/dl férfiaknál és nőknél.

Az utánkövetés során a javulást/rosszabbodást a következőképpen határozzuk meg: elhízás esetén >5%-os testtömeg-csökkenés/növekedés esetén, magas vérnyomás esetén, ha a nem hypertoniás betegek egy pre-hipertóniás kategóriába kerültek át, vagy a hipertóniás betegek a hipertónia fokozatáról a másikra; cukorbetegség és diszlipidémia esetén, ha az éhomi glükóz- és koleszterinszintek egy kategóriából a másikba kerülnek, a Felnőttkezelési panel III. kritériumait követve.

A sebészi és konzervatív megközelítés hatékonyságát a vérnyomás, testtömeg, glükóz és lipid kontroll, BMD, VFx incidencia (elsődleges eredmények) változása alapján hasonlítjuk össze. A műtétnek a véralvadási paraméterekre, a carotis atherosclerosisra, a testösszetételre, a neuropszichológiai szempontokra és a QoL-re (másodlagos kimenetelekre) gyakorolt ​​hatását is értékeljük.

Kiinduláskor, valamint a 6., 12. és 24. hónapban, az ACTH, 1 mgDST és UFC mellett az éjféli nyálkortizol (MSalC) és a vizelet szabad kortizon (UFCo) szintjét, valamint az UFC/UFCo arányt (11HSD2 aktivitás indexe) értékelik. Az 1. és 2. csoportos betegeknél az elsődleges és másodlagos kimenetel változása és a kortizol szekréció paraméterei közötti összefüggést, valamint a GC szenzitizáló GR polimorfizmusok jelenlétét/hiányát, valamint a 11HSD2 aktivitás mértékét értékeljük.

Algoritmus a sebészeti vagy konzervatív megközelítésnek az elsődleges kimenetelekre gyakorolt ​​hatásának előrejelzésére a bizonytalan SH-ban szenvedő egyedi AI-betegeknél. A kiindulási SH szövődmények (hipertónia, csontritkulásos törések, cukorbetegség) kombinációján alapuló algoritmust a GC szenzitizáló GR polimorfizmusok jelenlétével/hiányával, a 11HSD2 aktivitás mértékével és a kortizol szekréció paramétereivel retrospektíven teszteljük a vizsgált populáción. , kidolgozásra kerül. Ez hozzájárul ahhoz, hogy értékeljük az algoritmus pozitív és negatív prediktív értékét a műtétre adott válasz előrejelzésére az AI-ban szenvedő egyéni betegeknél.