Влияние хирургического или консервативного подхода у пациентов с инциденталомами надпочечников

Субклинический гиперкортицизм (СГ) представляет собой состояние бессимптомного гиперкортицизма, которое встречается у до 30% больных со случайно обнаруженными аденомами надпочечников (адреналовые инциденталомы, АИ). Поскольку AI присутствует у 7-10% лиц старше 60 лет, оценочная распространенность SH в этой популяции составляет 0,8-2%. У пациентов с СГ из-за аденомы надпочечников риск диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых событий, остеопороза и смертности, по-видимому, повышен, и монолатеральная адреналэктомия полезна. Однако ни в одном рандомизированном исследовании не оценивалось влияние операции на последствия СГ и не устанавливались критерии, указывающие на необходимость самой операции. Таким образом, у многих пациентов диагноз СГ неясен, а наилучший подход (хирургический или консервативный) неизвестен. Эти неопределенности также связаны с влиянием индивидуальной чувствительности к глюкокортикоидам (ГК). Действительно, у одного человека различные полиморфизмы рецептора GC (GR) и различная активность фермента 11β-гидроксистероид-дегидрогеназы 2 типа (11HSD2), регулирующие воздействие активного GC на ткани, могут по-разному предрасполагать к последствиям избытка GC. Таким образом, у больных ИИ, помимо оценки степени гиперсекреции кортизола, оценка чувствительности к кортизолу может быть полезна для установления индивидуального риска последствий СГ и возможной целесообразности хирургического доступа.

Конкретная цель:

У пациентов с ИИ с неопределенным СГ комбинированная оценка клинических признаков вместе с параметрами секреции и чувствительности кортизола позволит решить, у какого пациента наибольшая вероятность улучшения состояния после операции.

1. Оценить вариабельность контроля артериального давления, метаболизма липидов и глюкозы, поражения сосудов, минеральной плотности костной ткани (МПКТ), клинических и морфометрических переломов позвонков, состава тела, параметров коагуляции, нейропсихологических аспектов и качества жизни (КЖ) у больных ИИ с неопределенным СГ после хирургического удаления образования надпочечника или после консервативного лечения.
2. Оценить у больных ИИ с неясным гиперкортицизмом влияние хирургического и консервативного подхода на сердечно-сосудистые, метаболические и костные проявления, нейропсихологические аспекты и качество жизни (КЖ) в зависимости от степени секреции кортизола и чувствительности.
3. Установить наилучшие клинико-биохимические критерии для диагностики СГ на основании динамики исходов после хирургического или консервативного подхода и, следовательно, для выбора лечения у конкретного больного с ИИ.

Методы. В течение периода регистрации (24 месяца) будут оцениваться все пациенты в возрасте от 40 до 75 лет, направленные на односторонний ИИ размером более 1 см.

У всех субъектов будут оцениваться адренокортикотропный гормон (АКТГ), свободный кортизол в моче (UFC), кортизол после ночного теста подавления 1 мг дексаметазона (1 мг DST) и полиморфизмы GR N363S, BclI и ER22/23EK. Пациенты с 1 мг ТЛП > 1,8 мкг/дл будут подвергаться низкодозовому (2 мг в течение 2 дней) тесту подавления дексаметазона (LDDST). Пациенты с 1mgDST и LDDST >5 мкг/дл и подавленными (<5 пг/мл) уровнями АКТГ будут исключены как страдающие биохимически явным гиперкортицизмом, требующим хирургического вмешательства. Пациенты с ИИ с дозой 1 мг ТЛЧ или LDDST <1,8 мкг/дл будут исключены, так как у них точно нет СГ. Пациенты с ИИ с ИИ >5 см выбывают из исследования, так как в этом случае операция обязательна.

В конце концов, после периода регистрации, 54 пациента с ИИ с неопределенным СГ будут включены и рандомизированы для хирургического (Группа 1) или консервативного лечения (Группа 2). Период наблюдения продлится 24 месяца (после отмены заместительной терапии ГК, при необходимости, для 1-й группы). Пациентам группы 1 будет выполнена лапароскопическая или лапаротомная адреналэктомия, в зависимости от размера ИА и их клинических характеристик.

Оценки на исходном уровне, через 6, 12 и 24 месяца: артериальное давление (АД), масса тела (МТ), индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, показатели глюкозы, липидов и коагуляции, состав тела и размер аденомы по данным КТ (группа 2). пациентов).

Пациенты группы 2 с увеличением аденомы более 1 см или появлением явного СГ выбывают из исследования. Исходно и через 24 месяца будут оцениваться минеральная плотность костной ткани (МПКТ) и качество (по шкале трабекулярной кости, TBS), переломы позвонков (VFx), атеросклероз сонных артерий, нейропсихологические аспекты и качество жизни.

Больных будут определять: i) с ожирением, при наличии ИМТ >30 кг/м2; ii) гипертоническая болезнь при систолическом АД >130 мм рт.ст. и/или диастолическом АД >85 мм рт.ст. и/или любом антигипертензивном лечении; iii) диабетический, при наличии критериев Всемирной организации здравоохранения и/или любого гипогликемического препарата, iv) дислипидемический, при наличии уровней триглицеридов >150 мг/дл или уровней холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) <40 или 50 мг/дл у мужчин и женщин соответственно.

Улучшение/ухудшение во время наблюдения будет определяться следующим образом: для ожирения при наличии снижения/увеличения массы тела >5%, для гипертонии, если пациенты без гипертонии перешли из категории предгипертензии в другую или пациенты с гипертонией от степени гипертонии к другой; для диабета и дислипидемии, если уровни глюкозы и холестерина натощак переходят из одной категории в другую, соответственно, в соответствии с критериями группы лечения взрослых III.

Будет проведено сравнение эффективности хирургического и консервативного подходов на основании изменений АД, МТ, контроля гликемии и липидов, МПК, частоты VFx (первичные исходы). Также будет оцениваться влияние операции на параметры коагуляции, атеросклероз сонных артерий, состав тела, нейропсихологические аспекты и качество жизни (вторичные исходы).

Исходно и через 6, 12 и 24 месяца, помимо АКТГ, 1 мг ТЛЧ и УФК, будут оцениваться уровни кортизола в слюне в полночь (MSalC) и свободного кортизона в моче (UFCo), а также отношение UFC/UFCo (показатель активности 11HSD2). У пациентов 1-й и 2-й групп будет оцениваться связь изменений первичных и вторичных исходов с параметрами секреции кортизола и наличием/отсутствием ГК-сенсибилизирующих полиморфизмов ГР и степенью активности 11HSD2.

Алгоритм прогнозирования влияния хирургического или консервативного подхода на первичные исходы у отдельного пациента с ИИ с неопределенным СГ. Алгоритм, основанный на сочетании исходных осложнений СГ (артериальная гипертензия, остеопоротические переломы, диабет) с наличием/отсутствием ГК-сенсибилизирующих полиморфизмов ГР, степенью активности 11HSD2 и параметрами секреции кортизола, будет ретроспективно протестирован на исследуемой популяции. , будет дорабатываться. Это позволило бы оценить положительную и отрицательную прогностическую ценность алгоритма прогнозирования ответа на операцию у отдельного пациента с ИИ.