Kirurgisen tai konservatiivisen lähestymistavan vaikutus potilailla, joilla on lisämunuaisen aiheuttama haittavaikutus

Subkliininen hyperkortisolismi (SH) on oireeton hyperkortisolismin tila, jota esiintyy jopa 30 %:lla potilaista, joilla on sattumalta löydetty lisämunuaisen adenoomat (adrenal incidentalomas, AI). Koska AI:ta esiintyy 7-10 %:lla yksilöistä 60 vuoden iän jälkeen, arvioitu SH:n esiintyvyys tässä populaatiossa on 0,8-2 %. Potilailla, joilla on lisämunuaisen adenoomasta johtuva SH, diabeteksen, kohonneen verenpaineen, sydän- ja verisuonitapahtumien, osteoporoosin ja kuolleisuuden riski näyttää olevan lisääntynyt, ja monolateraalinen lisämunuaisten poisto on hyödyllinen. Mikään satunnaistettu tutkimus ei kuitenkaan arvioinut leikkauksen vaikutuksia SH-seuraamuksiin ja määrittänyt kriteerit, jotka osoittavat itse leikkauksen tarpeen. Siten monilla potilailla SH-diagnoosi on epävarma ja paras lähestymistapa (kirurginen tai konservatiivinen) tuntematon. Nämä epävarmuustekijät johtuvat myös yksilöllisen glukokortikoidiherkkyyden vaikutuksesta. Itse asiassa yksittäisessä yksilössä GC-reseptorin (GR) erilaiset polymorfismit ja erilainen 11ß-hydroksisteroidi-dehydrogenaasin tyypin 2 entsyymi (11HSD2) aktiivisuus, jotka säätelevät kudoksen altistumista aktiiviselle GC:lle, voivat eri tavalla altistaa GC-ylimäärän seurauksille. Siksi AI-potilailla kortisolin liikaerityksen asteen arvioinnin lisäksi kortisoliherkkyyden arviointi voi olla hyödyllistä määritettäessä yksilöllistä SH-seurausten riskiä ja kirurgisen lähestymistavan mahdollista hyödyllisyyttä.

Erityinen tavoite:

Tekoälypotilailla, joilla on epävarma SH, kliinisten piirteiden yhdistetty arviointi sekä kortisolin erityksen ja herkkyyden parametrit sopivat sen päättämiseen, millä potilaalla on suurin todennäköisyys parantua leikkauksen jälkeen.

1. Arvioida verenpaineen säätelyn, lipidien ja glukoosiaineenvaihdunnan, verisuonivaurion, luun mineraalitiheyden (BMD), kliinisen ja morfometrisen nikamamurtuman, kehon koostumuksen, hyytymisparametrien, neuropsykologisten näkökohtien ja elämänlaadun (QoL) vaihtelua AI-potilailla, joilla on epävarmuutta. SH lisämunuaisen massan kirurgisen poiston tai konservatiivisen hoidon jälkeen.
2. Arvioida AI-potilailla ja epävarmassa hyperkortisolismissa kirurgisen ja konservatiivisen lähestymistavan vaikutusta sydän- ja verisuoni-, aineenvaihdunta- ja luuoireisiin, neuropsykologisiin näkökohtiin ja elämänlaatuun (QoL) suhteessa kortisolin erittymisasteeseen ja herkkyyteen.
3. Selvittää parhaat kliinis-biokemialliset kriteerit SH:n diagnosoimiseksi kirurgisen tai konservatiivisen lähestymistavan jälkeisten tulosten muutosten perusteella ja siten yksittäisen AI-potilaan ensisijaisen hoidon ratkaisemiseksi.

menetelmät. Ilmoittautumisaikana (24 kuukautta) arvioidaan kaikki 40–75-vuotiaat potilaat, jotka on lähetetty yli 1 cm:n yksipuolisen AI:n vuoksi.

Kaikilla koehenkilöillä arvioidaan adrenokortikotrofihormoni (ACTH), virtsan vapaa kortisoli (UFC), kortisoli 1 mg:n yön yli suoritetun deksametasonin estotestin (1 mgDST) jälkeen sekä N363S:n, BclI:n ja ER22/23EK:n GR-polymorfismit. Potilaille, joiden DST on 1 mg > 1,8 mcg/dl, tehdään pienen annoksen (2 mg 2 päivän ajan) deksametasonin estotesti (LDDST). Potilaat, joilla on 1mgDST ja LDDST >5 mcg/dl ja ACTH-tasot vähentyneet (<5 pg/ml), suljetaan pois, koska biokemiallisesti selvä hyperkortisolismi vaikuttaa leikkausta vaativaan. Tekoälypotilaat, joilla on 1 mgDST tai LDDST < 1,8 mcg/dl, suljetaan pois, koska SH ei varmasti vaikuta niihin. AI-potilaat, joiden AI >5 cm, poistuvat tutkimuksesta, koska tässä tapauksessa leikkaus on pakollinen.

Lopulta ilmoittautumisjakson jälkeen 54 AI-potilasta, joilla on epävarma SH, otetaan mukaan ja satunnaistetaan leikkaukseen (ryhmä 1) tai konservatiiviseen hoitoon (ryhmä 2). Seurantajakso kestää 24 kuukautta (ryhmän 1 GC-korvaushoidon lopettamisen jälkeen). Ryhmän 1 potilaille tehdään laparoskooppinen tai laparotominen lisämunuaisen poisto AI:n koosta ja kliinisistä ominaisuuksista riippuen.

Arviot lähtötilanteessa, 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla: verenpaine (BP), ruumiinpaino (BW), painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta, glukoosi-, lipidi- ja hyytymisparametrit, kehon koostumus ja adenooman koko TT:llä (ryhmä 2) potilaat).

Ryhmän 2 potilaat, joilla on >1 cm adenooman nousu tai ilmeinen SH, poistuvat tutkimuksesta. Lähtötilanteessa ja 24 kuukauden kuluttua arvioidaan luun mineraalitiheys (BMD) ja laatu (trabekulaarisen luun pistemäärän, TBS:n mukaan), nikamamurtumat (VFx), kaulavaltimon ateroskleroosi, neuropsykologiset näkökohdat ja QoL.

Potilaat määritellään: i) lihavia, kun BMI on >30 kg/m2; ii) hypertensiivinen, kun systolinen verenpaine > 130 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine > 85 mmHg ja/tai mikä tahansa verenpainetta alentava hoito; iii) diabeetikko, jos Maailman terveysjärjestön kriteerit ja/tai mikä tahansa hypoglykeeminen lääke on olemassa, iv) dyslipidemia, jos triglyseridiarvot >150 mg/dl tai HDL-kolesteroliarvot <40 tai 50 mg/dl miehillä ja naisilla.

Seurannan aikana tapahtuva paraneminen/paheneminen määritellään seuraavasti: liikalihavuuteen, kun painon lasku/nousu on >5 %, verenpainetauti, jos ei-hypertensiiviset potilaat siirtyivät esihypertensiokategoriasta toiseen tai hypertensiiviset potilaat hypertensioasteesta toiseen; diabetekselle ja dyslipidemialle, jos paastoglukoosi- ja kolesterolitasot siirtyvät luokasta toiseen aikuisten hoitopaneelin III kriteerien mukaisesti.

Verrataan leikkauksen ja konservatiivisen lähestymistavan tehokkuutta verenpaineen, painon, glukoosi- ja lipiditasapainon, BMD:n ja VFx:n ilmaantuvuuden (ensisijaiset tulokset) muutosten perusteella. Arvioidaan myös leikkauksen vaikutus hyytymisparametreihin, kaulavaltimon ateroskleroosiin, kehon koostumukseen, neuropsykologisiin näkökohtiin ja QoL:iin (sekundaarisiin tuloksiin).

Lähtötilanteessa ja 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla ACTH:n, 1mgDST:n ja UFC:n lisäksi mitataan keskiyön syljen kortisoli- (MSalC) ja virtsan vapaan kortisonin (UFCo) tasot sekä UFC/UFCo-suhde (11HSD2-aktiivisuuden indeksi). Ryhmän 1 ja ryhmän 2 potilaat primaaristen ja toissijaisten tulosten muutosten ja kortisolin eritysparametrien sekä GC:tä herkistävän GR-polymorfismien läsnäolon/puuttumisen ja 11HSD2-aktiivisuuden asteen välinen yhteys arvioidaan.

Algoritmi kirurgisen tai konservatiivisen lähestymistavan vaikutuksen ennustamiseen yksittäisen AI-potilaan, jolla on epävarma SH, ensisijaisiin tuloksiin. Algoritmi, joka perustuu lähtötilanteen SH-komplikaatioiden (hypertensio, osteoporoottiset murtumat, diabetes) yhdistelmään GC:tä herkistävän GR-polymorfismin läsnäoloon/puuttumiseen, 11HSD2-aktiivisuuden asteeseen ja kortisolin erittymisen parametreihin, testataan retrospektiivisesti tutkimuspopulaatiolla. , tarkennetaan. Tämä antaisi suostumuksensa arvioida algoritmin positiivista ja negatiivista ennustearvoa leikkauksen vasteen ennustamiseksi yksittäisellä AI-potilaalla.