Efeito da abordagem cirúrgica ou conservadora em pacientes com incidentalomas adrenais

O hipercortisolismo subclínico (HS) é um estado de hipercortisolismo assintomático, que está presente em até 30% dos pacientes com adenomas adrenais descobertos incidentalmente (incidentalomas adrenais, AI). Como os AI estão presentes em 7-10% dos indivíduos após os 60 anos de idade, a prevalência estimada de HS nessa população é de 0,8-2%. Em pacientes com HS devido a um adenoma adrenal, o risco de diabetes, hipertensão, eventos cardiovasculares, osteoporose e mortalidade parece ser aumentado, e a adrenalectomia monolateral é benéfica. No entanto, nenhum estudo randomizado avaliou os efeitos da cirurgia nas consequências da HAS e estabeleceu os critérios que indicam a necessidade da cirurgia propriamente dita. Assim, em muitos pacientes, o diagnóstico de HS é incerto e a melhor abordagem (cirúrgica ou conservadora) desconhecida. Essas incertezas também se devem à influência da sensibilidade individual ao glicocorticoide (GC). De fato, em um único indivíduo, os vários polimorfismos do receptor de GC (GR) e a atividade diferente da enzima 11ß-hidroxiesteróide-desidrogenase tipo 2 (11HSD2), regulando a exposição do tecido ao GC ativo, podem predispor de maneira diferente às consequências do excesso de GC. Portanto, em pacientes com IA, além da avaliação do grau de hipersecreção de cortisol, a avaliação da sensibilidade ao cortisol pode ser útil para estabelecer o risco individual de consequências da HAS e a possível utilidade de uma abordagem cirúrgica.

Objetivo Específico:

Em indivíduos AI com SH incerto, a avaliação combinada das características clínicas juntamente com os parâmetros de secreção e sensibilidade do cortisol consentirá em decidir qual paciente tem a maior probabilidade de melhorar após a cirurgia.

1. Avaliar a variação do controle da pressão arterial, metabolismo de lipídios e glicose, danos vasculares, densidade mineral óssea (DMO), fraturas vertebrais clínicas e morfométricas, composição corporal, parâmetros de coagulação, aspectos neuropsicológicos e qualidade de vida (QV) em pacientes com IA com HS após a remoção cirúrgica da massa adrenal ou após um tratamento conservador.
2. Avaliar em pacientes com IA e hipercortisolismo incerto o efeito da abordagem cirúrgica e conservadora nas manifestações cardiovasculares, metabólicas e ósseas, nos aspectos neuropsicológicos e na qualidade de vida (QV), em relação ao grau de secreção e sensibilidade do cortisol.
3. Estabelecer os melhores critérios clínico-bioquímicos para o diagnóstico de HAS, com base nas mudanças dos resultados após a abordagem cirúrgica ou conservadora e, portanto, para direcionar o tratamento de escolha no paciente individual com IA.

Métodos. Durante o período de inscrição (24 meses), serão avaliados todos os pacientes entre 40 e 75 anos encaminhados para IA unilateral maior que 1 cm.

Em todos os indivíduos, serão avaliados o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), cortisol urinário livre (UFC), cortisol após teste de supressão noturna com dexametasona de 1 mg (1mgDST) e os polimorfismos de GR de N363S, BclI e ER22/23EK. Pacientes com 1mgDST >1,8 mcg/dL serão submetidos a um teste de supressão de dexametasona (LDDST) em dose baixa (2 mg por 2 dias). Pacientes com 1mgDST e LDDST >5 mcg/dL e níveis de ACTH suprimidos (<5 pg/mL) serão excluídos como afetados por hipercortisolismo bioquimicamente evidente, que requer cirurgia. Pacientes com IA com 1mgDST ou LDDST <1,8 mcg/dL serão excluídos, pois certamente não são afetados por SH. Pacientes com IA com IA >5 cm sairão do estudo, pois neste caso a cirurgia é obrigatória.

Eventualmente, após o período de inscrição, 54 pacientes com AI com SH incerto serão incluídos e randomizados para cirurgia (Grupo 1) ou tratamento conservador (Grupo 2). O período de acompanhamento será de 24 meses (após a retirada da terapia de substituição de GC, se necessário, para o Grupo 1). Os pacientes do grupo 1 serão submetidos à adrenalectomia laparoscópica ou laparotômica, dependendo do tamanho do IA e de suas características clínicas.

Avaliações iniciais, 6, 12 e 24 meses: pressão arterial (PA), peso corporal (BW), índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura, glicose, parâmetros lipídicos e de coagulação, composição corporal e tamanho do adenoma por TC (Grupo 2 pacientes).

Os pacientes do Grupo 2 com um aumento de adenoma >1 cm ou aparência de SH evidente sairão do estudo. No início do estudo e após 24 meses, a densidade mineral óssea (DMO) e a qualidade (pelo escore ósseo trabecular, TBS), fraturas vertebrais (VFx), aterosclerose carotídea, aspectos neuropsicológicos e qualidade de vida serão avaliados.

Os pacientes serão definidos: i) obesos, na presença de IMC >30 kg/m2; ii) hipertenso na presença de PA sistólica >130 mmHg e/ou PA diastólica >85 mmHg e/ou algum tratamento anti-hipertensivo; iii) diabético, na presença dos critérios da Organização Mundial de Saúde, e/ou qualquer droga hipoglicemiante, iv) dislipidêmico, na presença de níveis de triglicerídeos >150 mg/dl ou níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) <40 ou 50 mg/dl em homens e mulheres, respectivamente.

A melhora/piora no seguimento será definida da seguinte forma: para obesidade na presença de diminuição/aumento >5% do PN, para hipertensão se os não hipertensos passaram de uma categoria de pré-hipertensão para outra ou os hipertensos de um grau de hipertensão para outro; para diabetes e dislipidemia se os níveis de glicose e colesterol em jejum passarem de uma categoria para outra, respectivamente, seguindo os critérios do Painel de Tratamento para Adultos III.

A eficácia da abordagem cirúrgica e conservadora com base nas alterações de PA, peso corporal, controle glicêmico e lipídico, DMO, incidência de VFx (desfechos primários) será comparada. O efeito da cirurgia nos parâmetros de coagulação, aterosclerose carotídea, composição corporal, aspectos neuropsicológicos e QV (desfechos secundários) também serão avaliados.

No início, e aos 6, 12 e 24 meses, além de ACTH, 1mgDST e UFC, serão avaliados os níveis de cortisol salivar noturno (MSalC) e cortisona livre urinária (UFCo) e a relação UFC/UFCo (índice de atividade de 11HSD2). Nos pacientes do Grupo 1 e do Grupo 2 será avaliada a associação entre as alterações dos desfechos primário e secundário com os parâmetros de secreção de cortisol e a presença/ausência de polimorfismos GR sensibilizadores de GC e o grau de atividade de 11HSD2.

Um algoritmo para prever o efeito da abordagem cirúrgica ou conservadora nos resultados primários no paciente individual com AI com SH incerto. O algoritmo, baseado na combinação das complicações basais do SH (hipertensão, fraturas osteoporóticas, diabetes) com a presença/ausência de polimorfismos GR sensibilizadores de GC, grau de atividade de 11HSD2 e parâmetros de secreção de cortisol, será testado retrospectivamente na população do estudo , será elaborado. Isso permitiria avaliar o valor preditivo positivo e negativo do algoritmo para prever a resposta à cirurgia no paciente individual com IA.