Effekt av kirurgiskt eller konservativt tillvägagångssätt hos patienter med binjureincidentalom

Subklinisk hyperkortisolism (SH) är en status av asymtomatisk hyperkortisolism, som förekommer hos upp till 30 % av patienterna med tillfälligt upptäckta binjureadenom (adrenal incidentalom, AI). Eftersom AI finns hos 7-10% av individerna efter 60 års ålder, är den uppskattade SH-prevalensen i denna population 0,8-2%. Hos patienter med SH på grund av ett binjureadenom verkar risken för diabetes, högt blodtryck, kardiovaskulära händelser, osteoporos och dödlighet vara ökad, och monolateral adrenalektomi fördelaktig. Men inga randomiserade studier utvärderade effekterna av kirurgi på SH-konsekvenser och fastställde kriterierna som indikerar behovet av kirurgi i sig. Hos många patienter är således SH-diagnosen osäker och den bästa metoden (kirurgisk eller konservativ) okänd. Dessa osäkerheter beror också på påverkan av den individuella glukokortikoidkänsligheten (GC). Faktum är att hos den enskilda individen kan de olika polymorfismerna av GC-receptorn (GR) och den olika aktiviteten av 11ß-hydroxisteroid-dehydrogenas typ 2-enzym (11HSD2), som reglerar vävnadens exponering för det aktiva GC, på olika sätt predisponera för konsekvenserna av GC-överskott. Därför, hos AI-patienter, förutom utvärderingen av graden av kortisolhypersekretion, kan bedömningen av kortisolkänsligheten vara användbar för att fastställa den individuella risken för SH-konsekvenser och den möjliga nyttan av ett kirurgiskt tillvägagångssätt.

Specifikt mål:

Hos AI-patienter med osäker SH kommer den kombinerade utvärderingen av de kliniska egenskaperna tillsammans med parametrarna för kortisolsekretion och känslighet att överensstämma med vilken patient som har störst sannolikhet att förbättras efter operationen.

1. Att bedöma variationen av blodtryckskontroll, lipider och glukosmetabolism, kärlskador, bentäthet (BMD), kliniska och morfometriska kotfrakturer, kroppssammansättning, koagulationsparametrar, neuropsykologiska aspekter och livskvalitet (QoL) hos AI-patienter med osäkra SH efter kirurgiskt avlägsnande av binjuremassan eller efter en konservativ behandling.
2. Att hos AI-patienter och osäker hyperkortisolism bedöma effekten av det kirurgiska och konservativa tillvägagångssättet på kardiovaskulära, metabola och skelettmanifestationer, neuropsykologiska aspekter och livskvalitet (QoL), i relation till graden av kortisolutsöndring och känslighet.
3. Att fastställa de bästa klinisk-biokemiska kriterierna för att diagnostisera SH, på grundval av förändringarna av resultaten efter det kirurgiska eller konservativa tillvägagångssättet, och därför för att ta itu med valbehandlingen hos den individuella patienten med AI.

Metoder. Under inskrivningsperioden (24 månader) kommer alla patienter mellan 40 och 75 år som remitteras för ensidig AI större än 1 cm att utvärderas.

Hos alla försökspersoner kommer adrenokortikotrofhormon (ACTH), urinfritt kortisol (UFC), kortisol efter 1 mg dexametasonsuppressionstest över natten (1mgDST) och GR-polymorfismerna av N363S, BclI och ER22/23EK att bedömas. Patienter med 1mgDST >1,8 mcg/dL kommer att genomgå en låg dos (2 mg under 2 dagar) dexametasonundertryckande test (LDDST). Patienter med 1mgDST och LDDST >5 mcg/dL och undertryckta (<5 pg/ml) ACTH-nivåer kommer att uteslutas som påverkade av biokemiskt uppenbar hyperkortisolism, som kräver operation. AI-patienter med 1mgDST eller LDDST <1,8 mcg/dL kommer att uteslutas eftersom de absolut inte påverkas av SH. AI-patienter med AI >5 cm kommer att lämna studien eftersom operation i detta fall är obligatorisk.

Så småningom, efter inskrivningsperioden, kommer 54 AI-patienter med osäker SH att inkluderas och randomiseras till operation (Grupp 1) eller konservativ behandling (Grupp 2). Uppföljningsperioden kommer att pågå i 24 månader (efter utsättning av GC-substitutionsterapi, vid behov, för grupp 1). Grupp 1-patienter kommer att genomgå laparoskopisk eller laparotomisk adrenalektomi, beroende på AI-storlek och deras kliniska egenskaper.

Utvärderingar vid baslinjen, 6, 12 och 24 månader: blodtryck (BP), kroppsvikt (BW), body mass index (BMI), midjemått, glukos, lipid och koagulationsparametrar, kroppssammansättning och adenomstorlek genom CT (Grupp 2 patienter).

Grupp 2-patienter med >1 cm adenomökning eller utseende av uppenbar SH kommer att lämna studien. Vid baslinjen och efter 24 månader kommer benmineraltäthet (BMD) och kvalitet (genom trabekulär benpoäng, TBS), kotfrakturer (VFx), karotis ateroskleros, neuropsykologiska aspekter och livskvalitet att bedömas.

Patienterna kommer att definieras: i) fetma, i närvaro av BMI >30 kg/m2; ii) hypertoni i närvaro av systoliskt blodtryck >130 mmHg och/eller diastoliskt tryck >85 mmHg och/eller någon antihypertensiv behandling; iii) diabetiker, i närvaro av Världshälsoorganisationens kriterier, och/eller något hypoglykemiskt läkemedel, iv) dyslipidemi, i närvaro av triglyceridnivåer >150 mg/dl eller högdensitetslipoprotein (HDL) kolesterolnivåer <40 eller 50 mg/dl hos hanar respektive honor.

Förbättringen/försämringen under uppföljningen kommer att definieras enligt följande: för fetma i närvaro av en >5% kroppsviktsminskning/ökning, för hypertoni om de icke-hypertensiva patienterna gick från en pre-hypertonikategori till en annan eller hypertonipatienterna från en högt blodtrycksgrad till en annan; för diabetes och dyslipidemi om fastande glukos- och kolesterolnivåer går från en kategori till en annan, enligt kriterierna för vuxenbehandlingspanel III.

Effektiviteten av det kirurgiska och konservativa tillvägagångssättet på basis av förändringarna av BP, BW, glukos- och lipidkontroll, BMD, VFx-incidens (primära utfall) kommer att jämföras. Effekten av kirurgi på koagulationsparametrarna, karotis ateroskleros, kroppssammansättning, neuropsykologiska aspekter och QoL (sekundära utfall) kommer också att utvärderas.

Vid baslinjen och vid 6, 12 och 24 månader, förutom ACTH, 1mgDST och UFC, kommer nivåerna av midnatt salivkortisol (MSalC) och urinfritt kortison (UFCo) och UFC/UFCo-kvoten (index för 11HSD2-aktivitet) att bedömas i Patienter i grupp 1 och grupp 2 kommer att utvärderas sambandet mellan förändringarna av de primära och sekundära resultaten med kortisolsekretionsparametrarna och närvaron/frånvaron av GC-sensibiliserande GR-polymorfismer och graden av 11HSD2-aktivitet.

En algoritm för att förutsäga effekten av det kirurgiska eller konservativa tillvägagångssättet på de primära resultaten hos den individuella AI-patienten med osäker SH. Algoritmen, baserad på kombinationen av SH-komplikationerna vid baslinjen (hypertoni, osteoporotiska frakturer, diabetes) med närvaro/frånvaro av GC-sensibiliserande GR-polymorfismer, graden av 11HSD2-aktivitet och parametrar för kortisolutsöndring, kommer att testas retrospektivt på studiepopulationen , kommer att utvecklas. Detta skulle ge sitt samtycke till att utvärdera positivt och negativt prediktivt värde av algoritmen för att förutsäga svaret på operation hos den individuella patienten med AI.