Efecto del abordaje quirúrgico o conservador en pacientes con incidentalomas suprarrenales

El hipercortisolismo subclínico (HS) es un estado de hipercortisolismo asintomático, que está presente hasta en el 30% de los pacientes con adenomas suprarrenales descubiertos incidentalmente (adrenal incidentalomas, AI). Dado que los AI están presentes en el 7-10% de los individuos después de los 60 años, la prevalencia estimada de HS en esta población es del 0,8-2%. En pacientes con HS por adenoma suprarrenal parece aumentar el riesgo de diabetes, hipertensión, eventos cardiovasculares, osteoporosis y mortalidad, siendo beneficiosa la adrenalectomía monolateral. Sin embargo, ningún estudio aleatorizado evaluó los efectos de la cirugía sobre las consecuencias de la HS y estableció los criterios que indicaban la necesidad de la cirugía en sí. Por lo tanto, en muchos pacientes el diagnóstico de SH es incierto y se desconoce el mejor abordaje (quirúrgico o conservador). Estas incertidumbres también se deben a la influencia de la sensibilidad individual a los glucocorticoides (GC). De hecho, en un solo individuo, los diversos polimorfismos del receptor de GC (GR) y la diferente actividad de la enzima 11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11HSD2), que regulan la exposición del tejido al GC activo, pueden predisponer de manera diferente a las consecuencias del exceso de GC. Por lo tanto, en pacientes con IA, además de la evaluación del grado de hipersecreción de cortisol, la evaluación de la sensibilidad al cortisol puede ser útil para establecer el riesgo individual de secuelas de HS y la posible utilidad de un abordaje quirúrgico.

Objetivo específico:

En sujetos AI con SH incierto, la evaluación combinada de las características clínicas junto con los parámetros de secreción y sensibilidad de cortisol permitirán decidir qué paciente tiene la mayor probabilidad de mejorar después de la cirugía.

1. Evaluar la variación del control de la presión arterial, el metabolismo de los lípidos y la glucosa, el daño vascular, la densidad mineral ósea (DMO), las fracturas vertebrales clínicas y morfométricas, la composición corporal, los parámetros de coagulación, los aspectos neuropsicológicos y la calidad de vida (CV) en pacientes con IA con SH después de la extirpación quirúrgica de la masa suprarrenal o después de un tratamiento conservador.
2. Evaluar en pacientes con IA e hipercortisolismo dudoso el efecto del abordaje quirúrgico y conservador sobre las manifestaciones cardiovasculares, metabólicas y óseas, los aspectos neuropsicológicos y la calidad de vida (CV), en relación con el grado de secreción y sensibilidad del cortisol.
3. Establecer los mejores criterios clínico-bioquímicos para el diagnóstico de HS, en función de la evolución de los resultados tras el abordaje quirúrgico o conservador, y por tanto, para abordar el tratamiento de elección en el paciente individual con IA.

Métodos. Durante el período de inscripción (24 meses), se evaluarán todos los pacientes entre 40 y 75 años remitidos por IA unilateral mayor de 1 cm.

En todos los sujetos, se evaluará la hormona adrenocorticotropa (ACTH), el cortisol libre en orina (UFC), el cortisol después de la prueba de supresión con dexametasona durante la noche con 1 mg (1 mgDST) y los polimorfismos GR de N363S, BclI y ER22/23EK. Los pacientes con 1 mg de DST > 1,8 mcg/dl se someterán a una prueba de supresión con dexametasona (LDDST) en dosis bajas (2 mg durante 2 días). Los pacientes con 1mgDST y LDDST >5 mcg/dL y niveles de ACTH suprimidos (<5 pg/mL) serán excluidos como afectados por hipercortisolismo bioquímicamente manifiesto, que requiere cirugía. Se excluirán los pacientes con AI con 1 mg de DST o LDDST <1,8 mcg/dl, ya que ciertamente no están afectados por SH. Los pacientes con IA con IA > 5 cm abandonarán el estudio ya que en este caso la cirugía es obligatoria.

Eventualmente, después del período de inscripción, se incluirán 54 pacientes de IA con SH incierto y se aleatorizarán a cirugía (Grupo 1) o tratamiento conservador (Grupo 2). El período de seguimiento tendrá una duración de 24 meses (después de retirar la terapia de sustitución de GC, si es necesario, para el Grupo 1). Los pacientes del grupo 1 serán sometidos a adrenalectomía laparoscópica o laparotómica, según el tamaño del IA y sus características clínicas.

Evaluaciones al inicio, 6, 12 y 24 meses: presión arterial (PA), peso corporal (BW), índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, glucosa, parámetros de lípidos y coagulación, composición corporal y tamaño de adenoma por TC (Grupo 2 pacientes).

Los pacientes del grupo 2 con un aumento de adenoma de >1 cm o aparición de SH manifiesto abandonarán el estudio. Al inicio del estudio y después de 24 meses, se evaluará la densidad mineral ósea (DMO) y la calidad (mediante la puntuación del hueso trabecular, TBS), las fracturas vertebrales (VFx), la aterosclerosis carotídea, los aspectos neuropsicológicos y la calidad de vida.

Los pacientes serán definidos: i) obesos, en presencia de IMC > 30 kg/m2; ii) hipertensos en presencia de PA sistólica >130 mmHg y/o PA diastólica >85 mmHg y/o cualquier tratamiento antihipertensivo; iii) diabéticos, en presencia de los criterios de la Organización Mundial de la Salud, y/o cualquier fármaco hipoglucemiante, iv) dislipidémicos, en presencia de niveles de triglicéridos > 150 mg/dl o niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) < 40 o 50 mg/dl en hombres y mujeres, respectivamente.

La mejoría/empeoramiento durante el seguimiento se definirá de la siguiente manera: para la obesidad en presencia de una disminución/aumento del peso corporal >5%, para la hipertensión si los pacientes no hipertensos pasaron de una categoría de prehipertensión a otra o los pacientes hipertensos de un grado de hipertensión a otro; para diabetes y dislipidemia si los niveles de glucosa y colesterol en ayunas pasan de una categoría a otra, respectivamente, siguiendo los criterios del Adult Treatment Panel III.

Se comparará la eficacia del enfoque quirúrgico y conservador sobre la base de los cambios en la PA, el peso corporal, el control de la glucosa y los lípidos, la DMO y la incidencia de VFx (resultados primarios). También se evaluará el efecto de la cirugía sobre los parámetros de coagulación, aterosclerosis carotídea, composición corporal, aspectos neuropsicológicos y CdV (resultados secundarios).

Al inicio, y a los 6, 12 y 24 meses, además de ACTH, 1mgDST y UFC, se evaluarán los niveles de cortisol salival de medianoche (MSalC) y cortisona libre en orina (UFCo) y la relación UFC/UFCo (índice de actividad 11HSD2) En En los pacientes del Grupo 1 y Grupo 2 se evaluará la asociación entre los cambios de los resultados primarios y secundarios con los parámetros de secreción de cortisol y la presencia/ausencia de polimorfismos GR sensibilizantes de GC y el grado de actividad de 11HSD2.

Un algoritmo para predecir el efecto del enfoque quirúrgico o conservador sobre los resultados primarios en el paciente individual AI con SH incierto. El algoritmo, basado en la combinación de las complicaciones de SH al inicio (hipertensión, fracturas osteoporóticas, diabetes) con la presencia/ausencia de polimorfismos GR sensibilizantes de GC, grado de actividad de 11HSD2 y parámetros de secreción de cortisol, se probará retrospectivamente en la población de estudio. , será elaborado. Esto permitiría evaluar el valor predictivo positivo y negativo del algoritmo para predecir la respuesta a la cirugía en el paciente individual con IA.