Effekt av kirurgisk eller konservativ tilnærming hos pasienter med binyreincidentalomer

Subklinisk hyperkortisolisme (SH) er en status for asymptomatisk hyperkortisolisme, som er tilstede hos opptil 30 % av pasientene med tilfeldig oppdagede binyreadenomer (adrenal incidentalomer, AI). Siden AI er tilstede i 7-10 % av individene etter 60 års alder, er den estimerte SH-prevalensen i denne populasjonen 0,8-2 %. Hos pasienter med SH på grunn av et binyreadenom ser risikoen for diabetes, hypertensjon, kardiovaskulære hendelser, osteoporose og dødelighet ut til å være økt, og monolateral adrenalektomi gunstig. Imidlertid evaluerte ingen randomiserte studier effekten av kirurgi på SH-konsekvenser og etablerte kriteriene som indikerte behovet for selve operasjonen. Hos mange pasienter er SH-diagnosen derfor usikker og den beste tilnærmingen (kirurgisk eller konservativ) ukjent. Disse usikkerhetene skyldes også påvirkningen av den individuelle glukokortikoidfølsomheten (GC). Faktisk kan de forskjellige polymorfismer av GC-reseptor (GR) og den forskjellige 11ß-hydroksysteroid-dehydrogenase type 2-enzymet (11HSD2)-aktivitet, som regulerer vevseksponeringen for den aktive GC, disponere for konsekvensene av GC-overskudd på en annen måte. Derfor, hos AI-pasienter, ved siden av evalueringen av graden av kortisolhypersekresjon, kan vurderingen av kortisolsensitiviteten være nyttig for å etablere den individuelle risikoen for SH-konsekvenser og mulig nytte av en kirurgisk tilnærming.

Spesifikt mål:

Hos AI-individer med usikker SH vil den kombinerte evalueringen av de kliniske egenskapene sammen med parametrene kortisolsekresjon og sensitivitet samtykke til å avgjøre hvilken pasient som har størst sannsynlighet for å forbedre seg etter operasjonen.

1. For å vurdere variasjonen av blodtrykkskontroll, lipider og glukosemetabolisme, vaskulær skade, benmineraltetthet (BMD), kliniske og morfometriske vertebrale frakturer, kroppssammensetning, koagulasjonsparametere, nevropsykologiske aspekter og livskvalitet (QoL) hos AI-pasienter med usikre SH etter kirurgisk fjerning av binyrene eller etter en konservativ behandling.
2. Å vurdere hos AI-pasienter og usikker hyperkortisolisme effekten av den kirurgiske og konservative tilnærmingen på kardiovaskulære, metabolske og benmanifestasjoner, nevropsykologiske aspekter og livskvalitet (QoL), i forhold til graden av kortisolsekresjon og sensitivitet.
3. Å etablere de beste klinisk-biokjemiske kriteriene for diagnostisering av SH, på grunnlag av endringene i resultatene etter den kirurgiske eller konservative tilnærmingen, og derfor for å adressere valgbehandlingen hos den enkelte pasient med AI.

Metoder. I løpet av innmeldingsperioden (24 måneder) vil alle pasienter mellom 40 og 75 år som henvises til ensidig AI større enn 1 cm bli evaluert.

Hos alle forsøkspersoner vil adrenokortikotrofhormon (ACTH), urinfritt kortisol (UFC), kortisol etter 1-mg deksametasonundertrykkelsestest over natten (1mgDST) og GR-polymorfismer av N363S, BclI og ER22/23EK bli vurdert. Pasienter med 1mgDST >1,8 mcg/dL vil gjennomgå en lav dose (2 mg i 2 dager) deksametasonundertrykkelsestest (LDDST). Pasienter med 1mgDST og LDDST >5 mcg/dL og undertrykte (<5 pg/mL) ACTH-nivåer vil bli ekskludert som påvirket av biokjemisk åpenbar hyperkortisolisme, som krever kirurgi. AI-pasienter med 1mgDST eller LDDST <1,8 mcg/dL vil bli ekskludert som absolutt ikke påvirket av SH. AI-pasienter med AI >5 cm vil forlate studien da operasjon i dette tilfellet er obligatorisk.

Til slutt, etter innmeldingsperioden, vil 54 AI-pasienter med usikker SH inkluderes og randomiseres til kirurgi (Gruppe1) eller konservativ behandling (Gruppe 2). Oppfølgingsperioden vil vare i 24 måneder (etter seponering av GC-substitusjonsterapi, om nødvendig, for gruppe 1). Gruppe 1-pasienter vil gjennomgå laparoskopisk eller laparotomisk adrenalektomi, avhengig av AI-størrelsen og deres kliniske egenskaper.

Evalueringer ved baseline, 6, 12 og 24 måneder: blodtrykk (BP), kroppsvekt (BW), kroppsmasseindeks (BMI), midjeomkrets, glukose, lipid og koagulasjonsparametere, kroppssammensetning og adenomstørrelse ved CT (gruppe 2) pasienter).

Gruppe 2 pasienter med >1 cm adenomøkning eller utseende av åpen SH vil forlate studien. Ved baseline og etter 24 måneder vil benmineraltetthet (BMD) og kvalitet (ved trabekulær benskår, TBS), vertebrale frakturer (VFx), carotis aterosklerose, nevropsykologiske aspekter og QoL, bli vurdert.

Pasientene vil bli definert: i) overvektige, i nærvær av BMI >30 kg/m2; ii) hypertensiv i nærvær av systolisk BP >130 mmHg og/eller diastolisk BP >85 mmHg og/eller annen antihypertensiv behandling; iii) diabetiker, i nærvær av Verdens helseorganisasjons kriterier, og/eller et hvilket som helst hypoglykemisk medikament, iv) dyslipidemisk, i nærvær av triglyseridnivåer >150 mg/dl eller høydensitetslipoprotein (HDL) kolesterolnivåer <40 eller 50 mg/dl hos henholdsvis hanner og kvinner.

Forbedringen/forverringen under oppfølging vil bli definert som følger: for fedme i nærvær av >5 % kroppsvektsreduksjon/økning, for hypertensjon dersom de ikke-hypertensive pasientene gikk fra en pre-hypertensjonskategori til en annen eller de hypertensive pasientene fra en hypertensjonsgrad til en annen; for diabetes og dyslipidemi hvis fastende glukose- og kolesterolnivåer går fra henholdsvis en kategori til en annen, etter kriteriene for voksenbehandlingspanel III.

Effekten av den kirurgiske og konservative tilnærmingen på grunnlag av endringene i BP, BW, glukose- og lipidkontroll, BMD, VFx-forekomst (primære utfall) vil bli sammenlignet. Effekten av kirurgi på koagulasjonsparametrene, carotis aterosklerose, kroppssammensetning, nevropsykologiske aspekter og QoL (sekundære utfall) vil også bli evaluert.

Ved baseline, og ved 6, 12 og 24 måneder, ved siden av ACTH, 1mgDST og UFC, vil midnatt spyttkortisol (MSalC) og urinfritt kortison (UFCo) nivåer og UFC/UFCo forholdet (indeks på 11HSD2 aktivitet) bli vurdert i Gruppe 1 og gruppe 2 pasienter assosiasjonen mellom endringene av primære og sekundære utfall med kortisolsekresjonsparametrene og tilstedeværelse/fravær av GC sensibiliserende GR polymorfismer og graden av 11HSD2 aktivitet, vil bli evaluert.

En algoritme for å forutsi effekten av den kirurgiske eller konservative tilnærmingen på de primære resultatene hos den enkelte AI-pasient med usikker SH. Algoritmen, basert på kombinasjonen av SH-komplikasjoner ved baseline (hypertensjon, osteoporotiske frakturer, diabetes) med tilstedeværelse/fravær av GC-sensibiliserende GR-polymorfismer, grad av 11HSD2-aktivitet og parametere for kortisolsekresjon, vil bli testet retrospektivt på studiepopulasjonen. , vil bli utdypet. Dette ville samtykke til å evaluere positiv og negativ prediktiv verdi av algoritmen for å forutsi responsen på kirurgi hos den enkelte pasient med AI.