肾上腺偶发瘤患者手术或保守治疗的效果

亚临床皮质醇增多症 (SH) 是一种无症状的皮质醇增多症状态，它存在于多达 30% 的偶然发现的肾上腺腺瘤（adrenal incidentalomas，AI）患者中。 由于 AI 存在于 60 岁之后的 7-10% 的个体中，因此估计该人群中的 SH 患病率为 0.8-2%。 在肾上腺腺瘤引起的 SH 患者中，糖尿病、高血压、心血管事件、骨质疏松症和死亡率的风险似乎增加，单侧肾上腺切除术有益。 然而，没有随机研究评估手术对 SH 后果的影响，并建立表明手术本身需要的标准。 因此，在许多患者中，SH 的诊断是不确定的，最好的方法（手术或保守治疗）也是未知的。 这些不确定性也是由于个体糖皮质激素 (GC) 敏感性的影响。 事实上，在单个个体中，GC 受体 (GR) 的各种多态性和不同的 11ß-羟基类固醇脱氢酶 2 型酶 (11HSD2) 活性调节组织暴露于活性 GC，可能不同地倾向于 GC 过量的后果。 因此，在 AI 患者中，除了评估皮质醇分泌过多的程度外，皮质醇敏感性的评估可能有助于确定 SH 后果的个体风险和手术方法的可能用途。

具体目标：

在具有不确定 SH 的 AI 受试者中，临床特征与皮质醇分泌和敏感性参数的综合评估将同意决定哪个患者在手术后最有可能得到改善。

1. 评估不确定的 AI 患者的血压控制、脂质和葡萄糖代谢、血管损伤、骨密度 (BMD)、临床和形态学椎体骨折、身体成分、凝血参数、神经心理学方面和生活质量 (QoL) 的变化手术切除肾上腺肿块后或保守治疗后的 SH。
2. 在 AI 患者和不确定的皮质醇增多症中评估手术和保守治疗对心血管、代谢和骨骼表现、神经心理学方面和生活质量 (QoL) 的影响，以及皮质醇分泌程度和敏感性。
3. 根据手术或保守方法后结果的变化，建立诊断 SH 的最佳临床生化标准，从而解决 AI 个体患者的治疗选择问题。

方法。 在入组期间（24 个月），所有因单侧 AI 大于 1 cm 而转诊的 40 至 75 岁患者将接受评估。

在所有受试者中，将评估促肾上腺皮质激素 (ACTH)、尿游离皮质醇 (UFC)、1 mg 过夜地塞米松抑制试验 (1mgDST) 后的皮质醇以及 N363S、BclI 和 ER22/23EK 的 GR 多态性。 1mgDST >1.8 mcg/dL 的患者将接受低剂量（2 mg，持续 2 天）地塞米松抑制试验 (LDDST)。 1mgDST 和 LDDST >5 mcg/dL 和抑制 (<5 pg/mL) ACTH 水平的患者将被排除在外，因为受到生化明显的皮质醇增多症的影响，需要手术。 1mgDST 或 LDDST <1.8 mcg/dL 的 AI 患者将被排除，因为肯定不受 SH 影响。 AI > 5 cm 的 AI 患者将退出研究，因为在这种情况下必须进行手术。

最终，在入组期后，将纳入 54 名不确定 SH 的 AI 患者，并随机分配接受手术（第 1 组）或保守治疗（第 2 组）。 随访期将持续 24 个月（如果需要，第 1 组停止 GC 替代疗法后）。 第 1 组患者将根据 AI 大小及其临床特征进行腹腔镜或开腹肾上腺切除术。

基线、6、12 和 24 个月时的评估：血压 (BP)、体重 (BW)、体重指数 (BMI)、腰围、葡萄糖、脂质和凝血参数、身体成分和 CT 显示的腺瘤大小（第 2 组）患者）。

第 2 组腺瘤增大 >1 cm 或出现明显 SH 的患者将离开研究。 在基线和 24 个月后，将评估骨矿物质密度 (BMD) 和质量（通过骨小梁评分，TBS）、椎骨骨折 (VFx)、颈动脉粥样硬化、神经心理学方面和 QoL。

患者将被定义为： i) 肥胖，BMI >30 kg/m2； ii) 在存在收缩压 >130 mmHg 和/或舒张压 >85 mmHg 和/或任何抗高血压治疗的情况下患有高血压； iii) 糖尿病，存在世界卫生组织标准和/或任何降糖药，iv) 血脂异常，存在甘油三酯水平 >150 mg/dl 或高密度脂蛋白 (HDL) 胆固醇水平 <40 或 50分别在男性和女性中为 mg/dl。

随访期间的改善/恶化将定义如下：对于存在> 5％BW减少/增加的肥胖，对于高血压，如果非高血压患者从高血压前期类别转变为另一类别或高血压患者从高血压等级到另一个等级；对于糖尿病和血脂异常，如果空腹血糖和胆固醇水平分别从一个类别转移到另一个类别，则遵循成人治疗小组 III 标准。

将根据 BP、BW、葡萄糖和脂质控制、BMD、VFx 发生率（主要结果）的变化比较手术和保守方法的疗效。 还将评估手术对凝血参数、颈动脉粥样硬化、身体成分、神经心理学方面和 QoL（次要结果）的影响。

在基线以及第 6、12 和 24 个月时，除了 ACTH、1mgDST 和 UFC 外，还将评估午夜唾液皮质醇 (MSalC) 和尿游离可的松 (UFCo) 水平以及 UFC/UFCo 比率（11HSD2 活性指数）第 1 组和第 2 组患者将评估主要和次要结果的变化与皮质醇分泌参数和 GC 致敏 GR 多态性的存在/不存在以及 11HSD2 活性程度之间的关联。

一种算法，用于预测手术或保守方法对具有不确定 SH 的个体 AI 患者的主要结果的影响。 该算法基于基线时的 SH 并发症（高血压、骨质疏松性骨折、糖尿病）与 GC 致敏 GR 多态性的存在/不存在、11HSD2 活性程度和皮质醇分泌参数的组合，将在研究人群中进行回顾性测试, 将详细说明。 这将同意评估算法的阳性和阴性预测值，以预测 AI 患者对手术的反应。