Effet de l'approche chirurgicale ou conservatrice chez les patients atteints d'incidentalomes surrénaliens

L'hypercortisolisme subclinique (SH) est un état d'hypercortisolisme asymptomatique, qui est présent chez jusqu'à 30 % des patients présentant des adénomes surrénaliens découverts accidentellement (incidentalomes surrénaliens, AI). Étant donné que les IA sont présentes chez 7 à 10 % des individus après 60 ans, la prévalence estimée de SH dans cette population est de 0,8 à 2 %. Chez les patients atteints de SH dû à un adénome surrénalien, le risque de diabète, d'hypertension, d'événements cardiovasculaires, d'ostéoporose et de mortalité semble être augmenté, et la surrénalectomie monolatérale bénéfique. Cependant, aucune étude randomisée n'a évalué les effets de la chirurgie sur les conséquences SH et établi les critères indiquant la nécessité de la chirurgie elle-même. Ainsi, chez de nombreux patients, le diagnostic SH est incertain et la meilleure approche (chirurgicale ou conservatrice) inconnue. Ces incertitudes sont également dues à l'influence de la sensibilité individuelle aux glucocorticoïdes (GC). En effet, chez un même individu, les différents polymorphismes du récepteur GC (GR) et l'activité différente de l'enzyme 11ß-hydroxystéroïde-déshydrogénase de type 2 (11HSD2), régulant l'exposition tissulaire au GC actif, peuvent prédisposer différemment aux conséquences d'un excès de GC. Par conséquent, chez les patients AI, outre l'évaluation du degré d'hypersécrétion de cortisol, l'évaluation de la sensibilité au cortisol peut être utile pour établir le risque individuel de conséquences SH et l'éventuelle utilité d'une approche chirurgicale.

Objectif spécifique :

Chez les sujets AI avec SH incertain, l'évaluation combinée des caractéristiques cliniques ainsi que les paramètres de sécrétion de cortisol et de sensibilité permettront de décider quel patient a la plus grande probabilité d'amélioration après la chirurgie.

1. Évaluer la variation du contrôle de la pression artérielle, du métabolisme des lipides et du glucose, des lésions vasculaires, de la densité minérale osseuse (DMO), des fractures vertébrales cliniques et morphométriques, de la composition corporelle, des paramètres de coagulation, des aspects neuropsychologiques et de la qualité de vie (QoL) chez les patients atteints d'IA incertaine SH après l'ablation chirurgicale de la masse surrénalienne ou après un traitement conservateur.
2. Évaluer chez les patients atteints d'IA et d'hypercortisolisme incertain l'effet de l'approche chirurgicale et conservatrice sur les manifestations cardiovasculaires, métaboliques et osseuses, les aspects neuropsychologiques et la qualité de vie (QdV), en relation avec le degré de sécrétion et la sensibilité du cortisol.
3. Établir les meilleurs critères clinico-biochimiques pour diagnostiquer SH, sur la base des changements des résultats après l'approche chirurgicale ou conservatrice, et donc, pour aborder le traitement de choix chez le patient individuel atteint d'IA.

Méthodes. Pendant la période d'inscription (24 mois), tous les patients âgés de 40 à 75 ans référés pour une IA unilatérale supérieure à 1 cm seront évalués.

Chez tous les sujets, l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), le cortisol libre urinaire (UFC), le cortisol après 1 mg de test de suppression de la dexaméthasone pendant la nuit (1mgDST) et les polymorphismes GR de N363S, BclI et ER22/23EK seront évalués. Les patients avec 1mgDST> 1,8 mcg / dL subiront un test de suppression de la dexaméthasone à faible dose (2 mg pendant 2 jours) (LDDST). Les patients avec 1mgDST et LDDST> 5 mcg / dL et des niveaux d'ACTH supprimés (<5 pg / ml) seront exclus car affectés par un hypercortisolisme manifeste sur le plan biochimique, qui nécessite une intervention chirurgicale. Les patients AI avec 1mgDST ou LDDST <1,8 mcg/dL seront exclus car certainement pas affectés par SH. Les patients atteints d'IA avec une IA > 5 cm quitteront l'étude, car dans ce cas, la chirurgie est obligatoire.

Finalement, après la période d'inscription, 54 patients atteints d'IA avec SH incertain seront inclus et randomisés pour recevoir une chirurgie (Groupe 1) ou un traitement conservateur (Groupe 2). La période de suivi durera 24 mois (après arrêt du traitement de substitution aux GC, si nécessaire, pour le groupe 1). Les patients du groupe 1 subiront une surrénalectomie laparoscopique ou laparotomique, en fonction de la taille de l'IA et de leurs caractéristiques cliniques.

Évaluations initiales, 6, 12 et 24 mois : pression artérielle (TA), poids corporel (PC), indice de masse corporelle (IMC), tour de taille, paramètres de glucose, de lipides et de coagulation, composition corporelle et taille de l'adénome par TDM (Groupe 2 les patients).

Les patients du groupe 2 avec une augmentation de l'adénome > 1 cm ou l'apparition d'un SH manifeste quitteront l'étude. Au départ et après 24 mois, la densité minérale osseuse (DMO) et la qualité (par score osseux trabéculaire, TBS), les fractures vertébrales (VFx), l'athérosclérose carotidienne, les aspects neuropsychologiques et la qualité de vie seront évalués.

Les patients seront définis : i) obèses, en présence d'un IMC > 30 kg/m2 ; ii) hypertendu en présence d'une TA systolique > 130 mmHg et/ou d'une TA diastolique > 85 mmHg et/ou de tout traitement antihypertenseur ; iii) diabétique, en présence des critères de l'Organisation mondiale de la santé, et/ou de tout médicament hypoglycémiant, iv) dyslipidémique, en présence de taux de triglycérides > 150 mg/dl ou de taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) < 40 ou 50 mg/dl chez les mâles et les femelles, respectivement.

L'amélioration/aggravation au cours du suivi sera définie comme suit : pour l'obésité en présence d'une diminution/augmentation du poids corporel > 5 %, pour l'hypertension si les patients non hypertendus sont passés d'une catégorie pré-hypertension à une autre ou les patients hypertendus d'un grade d'hypertension à un autre ; pour le diabète et la dyslipidémie si la glycémie à jeun et la cholestérolémie passent d'une catégorie à l'autre, respectivement, selon les critères du panel de traitement pour adultes III.

L'efficacité de l'approche chirurgicale et conservatrice sur la base des modifications de la pression artérielle, du poids corporel, du contrôle du glucose et des lipides, de la DMO, de l'incidence VFx (résultats principaux) sera comparée. L'effet de la chirurgie sur les paramètres de coagulation, l'athérosclérose carotidienne, la composition corporelle, les aspects neuropsychologiques et la qualité de vie (critères secondaires) sera également évalué.

Au départ, et à 6, 12 et 24 mois, en plus de l'ACTH, 1mgDST et UFC, les niveaux de cortisol salivaire de minuit (MSalC) et de cortisone libre urinaire (UFCo) et le rapport UFC/UFCo (indice d'activité 11HSD2) seront évalués dans Patients des groupes 1 et 2, l'association entre les changements des résultats primaires et secondaires avec les paramètres de sécrétion de cortisol et la présence/absence de polymorphismes GR sensibilisant GC et le degré d'activité 11HSD2, sera évaluée.

Un algorithme pour prédire l'effet de l'approche chirurgicale ou conservatrice sur les principaux résultats chez le patient AI individuel avec SH incertain. L'algorithme, basé sur la combinaison des complications SH à l'inclusion (hypertension, fractures ostéoporotiques, diabète) avec la présence/absence de polymorphismes GR sensibilisant GC, le degré d'activité 11HSD2 et les paramètres de sécrétion de cortisol, sera testé rétrospectivement sur la population étudiée , sera élaboré. Cela permettrait d'évaluer la valeur prédictive positive et négative de l'algorithme pour prédire la réponse à la chirurgie chez le patient individuel atteint d'IA.