低出生体重児を減らすための実験的研究 (STOP-LBW)

研究者らは、クラスターごとにランダム化された並行優位性実用臨床試験を実施する。

この研究は、ポルトガルのポルトとリスボンの大都市圏にあるプライマリヘルスケアユニット（PHCU）で実施されます。 13 のプライマリケアセンター (PCC) に所属する 236 の PHCU はすべて、対象となる資格があるとみなされます (ポルトの 7 つの PCC に 109 の PHCU、リスボンの 6 つの PCC に 127 の PHCU)。

研究者らは、無作為化の単位としてPHCUを使用し、分析の単位として妊娠/新生児の二者関係を使用します。 13 の各プライマリケアセンターでは、研究に従うすべての PHCU が介入群または対照群に 1:1 の比率で無作為に割り付けられ、研究が終了するまでそのグループに所属します。 研究チームの統計担当者は、Excel Office 365 を使用してランダム化シーケンスを生成し、連続番号が付けられた不透明な密封された封筒を使用してランダム割り当てシーケンスを実装します。

各PHCUでは、在胎週数に関係なく、研究期間中に最初の産前ケア訪問に参加し、現在ポルトガルに居住し、ポルトガルで出産を計画している14歳以上のすべての妊婦が適格とみなされ、研究に参加するよう招待されました。

出生前ケアを提供する医療専門家は、PHCU での最初の出生前訪問時に妊婦を募集する責任を負います。 研究への参加は任意であり、研究に参加しなくても、提供される日常の医療には影響しません。 参加者の募集は予定サンプル数に達するまで継続します（期間は1年程度を予定）。

研究の目的を説明され、説明と書面による同意が得られた後、参加に同意した妊婦は対面でのアンケートに回答します。 データ収集は、機密性を確保するために、オンライン リンクを使用して、プライベートな環境、つまり医療または看護のオフィスで、他の妊婦、パートナー、家族の立ち会いなしで行われます。

電子アンケートには、社会人口学的特徴 (生年月日、国籍、婚姻状況、教育レベル、仕事の種類) およびリスク評価 (喫煙、飲酒、うつ病、身体的虐待) が含まれます。 胎児の子宮内発育に影響を与える可能性があるSARS-CoV-2パンデミックという特殊な状況を考慮し、アンケートには新型コロナウイルス検査や陽性症例との接触に関する情報も含まれている。 心理社会的または行動的危険因子の少なくとも 1 つを持つ妊婦は、慢性疾患、薬物使用、出産歴、現在の妊娠の特徴、および身体測定について質問されます。 妊娠中の喫煙を評価するために、研究者は妊娠前の喫煙と妊娠中の喫煙（頻度、1日あたりのタバコの本数、妊娠月数）を含む一連の質問を使用します。 妊娠中に喫煙を報告した女性を対象に、研究者らはポルトガルの教職員の学会で検証されたファーゲルストロム・ニコチン依存症検査を用いて喫煙依存症を評価する予定だ。 アルコール摂取量のスクリーニングでは、調査員は、アルコール使用障害識別テスト (AUDIT) の縮小版であるアルコール使用障害識別テスト - 消費 (AUDIT-C) を使用します。このテストは、危険なアルコール摂取の検出に優れた性能を持っています。妊娠中の。 うつ病を評価するために、研究者らは9点カットオフのポルトガル版エディンバラ産後うつ病スケール（EPDE）を使用する予定だ。 妊娠中の女性に対する身体的暴力を評価するために、研究者らは、信頼性、有効性、および医療提供の状況において臨床医による適用の容易さから、虐待評価スクリーニング (AAS) ツールを使用します。

少なくとも 1 つの危険因子がある女性は介入を受ける資格があります。 この介入は、研究中の4つの心理社会的および行動的危険因子に対する専門病棟およびケアプログラムへの迅速な紹介の活性化となります。 「STOP LBW プロジェクト」によって紹介されたすべての妊婦は、各大都市圏で利用できる紹介サービスで、最長 7 日以内にカウンセリングやその他の健康活動（カウンセリングやグループミーティングなど）にアクセスできるようになります。 ファストトラック紹介の有効化は、危険因子を特定するためにアンケートを適用する医師/看護師の責任となります。 介入は、出産、中絶、または参加者が研究を放棄することを決定した場合に終了します。

介入には次のプロセスがあります。

私。妊娠中の喫煙 = 保健センター、病院などでの禁煙相談のためのファストトラック紹介の活性化。および/または ii． アルコール摂取のリスク（AUDIT-C テストでスコア 4 以上） = 保健センター部門、病院、中毒性行動および依存症介入部門（DICAD）におけるアルコール摂取中止支援サービスにおける相談のためのファストトラック紹介の活性化、社会奉仕またはその他。および／または iii． うつ病のリスク (EPDE スケールでスコア 9 以上) = 保健センターの病棟、病院の精神科などでの心理相談のためのファストトラック紹介の活性化。および／または iv． 身体的暴力 (AAS での身体的暴力の質問に対する肯定的な回答) = 保健センター部門、精神科病院、またはその他の社会サービスおよび/または心理相談へのファストトラック紹介の活性化。

対照群は、各 PHCU に現在存在する標準治療になります。 標準治療はさまざまな PHCU によって異なり、次のようないくつかのアプローチが含まれる場合があります。同じ保健室の他の医療専門家に紹介してもらう定期的なスクリーニング。定期的なスクリーニングと他の医療サービスへの紹介があり、診察にかかる時間は各地域で利用可能な医療リソースに応じて異なります。 各 PHCU では、4 つの危険因子のそれぞれに対して異なる治療標準が存在する可能性があります。

主要アウトカムはLBWの発生率である（低出生体重児の発生率を9.0％から6.5％に30％減少させることが目標）。 副次的結果は次のとおりです。 a) 出生前の最初の訪問時および出生後の 4 つの心理社会的および行動的危険因子 (喫煙、飲酒、うつ病、身体的暴力) のそれぞれの有病率。 b) 早産（在胎37週未満の出生）の発生率。 c) 心理社会的および行動的危険因子を対象としたケアプログラムを遵守している妊婦の割合と遵守の決定要因の説明。

出生体重、在胎週数、分娩の種類に関する情報は、PHCU での新生児の最初の診察時に子供の健康記録から取得されます (可能な限り最初のワクチン接種の瞬間が使用されます)。 研究チームは生後1カ月以内に、最初の面接で使用したのと同じスクリーニング質問票を使用して電話面接を実施し、タバコとアルコールの摂取量、うつ症状の有無、対人暴力への曝露を評価する。 研究者らはまた、4つの危険因子を対象としたケアプログラムの遵守状況、遵守の決定要因、および妊婦がこれらのリスク行動を制御するために使用するその他の戦略の遵守状況も測定する予定である。

サンプルサイズは、研究の主目的で定義された主要な結果に関連して介入群と対照群を比較するために、有意水準 5% および統計検出力 80% の両側検定の使用を考慮して計算されました。 この介入により、LBW の発生率を約 30%、つまり 9.0% から 6.5% 減少させることができると想定されました。 クラスター内相関係数 0.01 (一次医療における周産期健康研究から推定) 60 を使用し、施設遵守率を 50% と推定し、クラスター内のサイズのばらつき (各 PHCU の対象となる妊婦の数のばらつき) を 20% と推定します。 ）、サンプルサイズは介入/対照群ごとに 1,416 人の参加者、合計 2,832 人の参加者と推定されました。

研究の性質上、介入の割り当て後に妊婦、医療専門家、研究チームのメンバーが失明することはありません。 ただし、介入グループが特定されないため、結果の評価とデータ分析に関与する人は盲検化されます。

研究プロトコルの順守は、妊婦への情報提供、ウェブサイトの作成と維持を通じたプロジェクトのコミュニケーション、計画と監視段階での医療専門家の関与、研究チームによる介入の綿密な監視など、さまざまな戦略を使用して促進されます。 データ収集は毎週監視され、最初の出生前相談に参加した女性、参加に招待された女性、研究に参加した女性を比較する。 この取り組みは、空のクラスターを防止し、妊婦の参加プロセスが割り当てプロセスから独立していることを保証することを目的としています。

すべてのアンケートは、機密性と匿名性を確保するために、英数字の一意のコードを使用してコード化されます。 臨床データと社会人口統計データは、ポルト大学公衆衛生研究所の Limesurvey サーバーに保存されます。このサーバーには、研究チームの 2 人のメンバー (IB と PP) のみがアクセスできます。 データセットへのアクセスはプライベートであり、特定のユーザー アカウントとパスワードを使用する場合にのみ可能になります。 このリポジトリは、すべての通信のセキュリティとトレーサビリティを保証するデジタル証明書を使用します。 データセットは、分析とレポートのために SPSS ソフトウェア バージョン 26.0 に抽出されます。

研究者らは、クラスター効果を考慮した変量効果モデルを使用して、治療意図分析を実施し、介入群と​​対照群の結果を比較します。 流産した妊婦。死産。出生体重に関する情報のない早期新生児死亡。研究に参加した妊婦で、研究からの離脱を決めた人、または研究チームがアクセスできなくなった人は、追跡調査対象外として分類される。 個々の変数の欠損データについて説明し、欠損データが 5% を超える場合に使用される複数の補完方法について説明します。 選択バイアスに対処するために、必要に応じて統計的手法を使用して、対象となる女性の特徴と追跡調査の損失、および結果への潜在的な影響について説明します。 介入群と対照群のクラスター間の LBW 発生率の差は、必要に応じてカイ二乗検定 (χ2) またはフィッシャーの直接確率検定を使用して検定されます。 年齢、教育、慢性疾患、婚姻状況、妊娠の種類（単胎または多胎）、分娩の種類などの母親の特徴がグループ間で不均衡である場合、潜在的な交絡因子の影響を制御するために調整された分析が実施されます。

パイロット研究は、2020年1月8日から6月18日まで、142人の妊婦を含む10のPHCUで実施された（拒否1人、0.7％）。 平均在胎週数は19週で、28.2%が4つの危険因子のうち少なくとも1つを持っていた：14.8%が妊娠中の喫煙を報告、0.7%が多量のアルコール摂取、16.9%が抑うつ症状、1.4%が少なくとも1回の身体的虐待を報告妊娠中の。

研究者らはパイロット研究の直後に臨床試験を開始する予定だったが、新型コロナウイルス感染症のパンデミックのため中止せざるを得なかった。 研究は2021年に再開される予定だ。

患者と一般の人々は、研究課題の定義、結果の測定、研究の計画に関与していませんでした。 インタビューでは、女性は介入の負担とその受け入れについて尋ねられる。研究者らは、研究結果を広める計画に患者と一般の人々を参加させる予定だ。

参加に同意するすべての女性は、書面によるインフォームドコンセントに署名します。 参加者はいつでも研究への参加を拒否したり、同意を撤回したりすることができます。 拒否または放棄は、現在または将来において、治療または医療援助を受ける権利には影響しません。 介入が参加者に損害を与えると信じる理由はありません。 ただし、流産、死産、新生児死亡、先天異常、妊産婦死亡のすべてのケースが記録されます。 調査の結果として損害が発生する可能性がある場合、調査の一部または全部が即時に停止されます。 データはポルト大学公衆衛生研究所 (ISPUP) の安全なサーバーに電子的に保存され、研究チームのみがアクセスできます。 データベース内のすべての情報は、一意の識別子を使用して匿名化されます。 データベースの記録と参加者の身元をリンクするためのキーは、PHCU の医療専門家によって保管されます。

この結果は、会議や報告書を通じてポルトガルのすべての医療専門家および医療サービス管理者に広められます。 この結果は、研究ウェブサイトや報道機関を通じて妊婦や一般の人々にも公開されます。 主な結果は科学雑誌に掲載される予定です。