Estudio Experimental para Reducir el Bajo Peso al Nacer (STOP-LBW)

Los investigadores llevarán a cabo un ensayo clínico pragmático paralelo de superioridad aleatorizado por grupos.

El estudio se llevará a cabo en Unidades de Atención Primaria de Salud (APS) ubicadas en las regiones metropolitanas de Oporto y Lisboa, en Portugal. Las 236 PHCU, anidadas en 13 Centros de Atención Primaria (PCC), se considerarán elegibles para la inclusión (109 PHCU en 7 PCC en Oporto; 127 PHCU en 6 PCC en Lisboa).

Los investigadores utilizarán la PHCU como unidades de aleatorización y díadas embarazadas/recién nacidos como unidad de análisis. En cada uno de los 13 Centros de Atención Primaria, todas las UPH adheridas al estudio serán aleatorizadas en proporción 1:1 para el grupo de intervención o control y pertenecerán a ese grupo hasta el final del estudio. Un estadístico del equipo de investigación generará la secuencia de aleatorización a través de Excel Office 365 e implementará la secuencia de asignación aleatoria utilizando sobres sellados, opacos y numerados secuencialmente.

En cada PHCU, todas las mujeres embarazadas, de cualquier edad gestacional, mayores de 14 años, que asisten a su primera visita de atención prenatal durante el período de estudio, que residen actualmente en Portugal y planean tener un parto en Portugal serán consideradas elegibles y invitados a participar en el estudio.

Los profesionales de la salud que brinden atención prenatal serán responsables de reclutar a las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal en la UCPS. La participación en el estudio es voluntaria y la no participación en el estudio no afecta la atención médica de rutina proporcionada. El reclutamiento de participantes se prolongará hasta alcanzar la muestra prevista (período estimado de un año).

Tras ser informadas de los objetivos del estudio y dar su consentimiento informado y por escrito, las gestantes que acepten participar contestarán un cuestionario presencial. La recolección de datos se realizará en un ambiente privado, es decir, en un consultorio médico o de enfermería, sin la presencia de otras mujeres embarazadas, parejas o familiares, para garantizar la confidencialidad, a través de un enlace en línea.

El cuestionario electrónico incluye características sociodemográficas (fecha de nacimiento, nacionalidad, estado civil, nivel educativo, tipo de trabajo) y evaluación de riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol, depresión y maltrato físico). Teniendo en cuenta el contexto particular de la pandemia por SARS-CoV-2, que puede afectar el desarrollo intrauterino del feto, el cuestionario también incluye información sobre las pruebas de COVID-19 y el contacto con casos positivos. A las gestantes con al menos uno de los factores de riesgo psicosociales o conductuales se les preguntará sobre condiciones crónicas, uso de medicamentos, antecedentes obstétricos, características del embarazo actual y antropometría. Para evaluar el tabaquismo durante el embarazo, los investigadores utilizarán un conjunto de preguntas que incluyen el tabaquismo antes del embarazo y el tabaquismo durante el embarazo (frecuencia, número de cigarrillos por día, mes de gestación). En las mujeres que informan haber fumado durante el embarazo, los investigadores evaluarán la adicción al tabaco mediante la prueba de adicción a la nicotina de Fagerström, validada en Portugal en una comunidad académica de profesores y personal. Para la detección del consumo de alcohol, los investigadores utilizarán la Prueba de Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol - Consumo (AUDIT-C), una versión reducida de la Prueba de Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT), que tiene un buen desempeño en la detección del consumo de riesgo de alcohol. durante el embarazo. Para evaluar la depresión, los investigadores utilizarán la versión portuguesa de la Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDE) con un punto de corte de 9 puntos. Para evaluar la violencia física contra las mujeres embarazadas, los investigadores utilizarán el instrumento Abuse Assessment Screen (AAS) debido a su confiabilidad, validez y facilidad de aplicación por parte de los médicos en el contexto de la prestación de atención médica.

Las mujeres que presenten al menos uno de los factores de riesgo serán elegibles para recibir la intervención. La intervención será la activación de la derivación acelerada a unidades especializadas y programas de atención de los cuatro factores de riesgo psicosociales y conductuales objeto de estudio. Todas las gestantes referidas por el “Proyecto STOP LBW” tendrían acceso a consultas u otras actividades de salud, como consejería y reuniones grupales, en un plazo máximo de siete días, en los servicios de referencia disponibles en cada área metropolitana. La activación de la derivación acelerada será responsabilidad del médico/enfermero que aplica los cuestionarios para identificar los factores de riesgo. La intervención finaliza con el parto, el aborto o si la participante decide abandonar el estudio.

La intervención tendrá el siguiente proceso:

i. Cualquier consumo de tabaco durante el embarazo = Activación de la referencia rápida para consulta de cesación tabáquica en Unidades de Centros de Salud, Hospitales u otros; y/o ii. Consumo de riesgo de alcohol (puntuación ≥4 en la prueba AUDIT-C) = Activación de la derivación acelerada para consulta en servicios de apoyo para el cese del consumo de alcohol en Unidades de Centros de Salud, Hospitales, División de Intervención en Conductas Adictivas y Dependencias (DICAD) , servicio social u otro; y/o iii. Riesgo de depresión (puntuación ≥9 en la escala EPDE) = Activación de vía rápida de derivación para consulta de psicología en Unidades de Centro de Salud, Hospital de Psiquiatría u otros; y/o Violencia Física (respuesta afirmativa a la pregunta de violencia física en la AAS) = Activación de la derivación rápida para servicio social y/o consulta psicológica en Unidades de Centros de Salud, Hospitales de Psiquiatría u otros.

El grupo control será el estándar de atención existente actualmente en cada UPH. El estándar de atención varía entre las diversas PHCU y puede incluir varios enfoques: detección de rutina con atención por parte del proveedor de atención prenatal; tamizaje de rutina con derivación a otro profesional de la salud en la misma unidad de salud; y cribado rutinario con derivación a otros servicios sanitarios, dependiendo el tiempo de consulta de los recursos sanitarios disponibles en cada zona. En cada PHCU, pueden existir diferentes estándares de atención para cada uno de los cuatro factores de riesgo.

El resultado primario es la incidencia de BPN (objetivo de reducción del 30% en la incidencia de bajo peso al nacer, del 9,0% al 6,5%). Los resultados secundarios son: a) la prevalencia de cada uno de los cuatro factores de riesgo psicosociales y conductuales (tabaquismo, consumo de alcohol, depresión y violencia física) en la primera visita prenatal y después del nacimiento; b) la incidencia de partos prematuros (nacidos vivos con menos de 37 semanas de gestación); yc) la proporción de gestantes con adherencia a los programas de atención dirigidos a los factores de riesgo psicosociales y conductuales y descripción de los determinantes de la adherencia.

La información sobre el peso al nacer, la edad gestacional y el tipo de parto se obtendrán de la historia clínica del niño en la primera cita del recién nacido en la UCPS (siempre que sea posible, se utilizará el momento de la primera vacunación). El equipo de investigación realizará una entrevista telefónica en el primer mes después del nacimiento, utilizando el mismo cuestionario de cribado utilizado en la primera entrevista, para evaluar el consumo de tabaco y alcohol, la presencia de síntomas depresivos y la exposición a la violencia interpersonal. Los investigadores también medirán la adherencia a los programas de atención dirigidos a los cuatro factores de riesgo y los determinantes de la adherencia y otras estrategias utilizadas por la gestante para controlar estas conductas de riesgo.

El tamaño de la muestra se calculó considerando el uso de pruebas bilaterales, para un nivel de significación del 5% y poder estadístico del 80%, con el fin de comparar los grupos de intervención y control en relación con el desenlace primario definido en el objetivo principal del estudio. Se supuso que la intervención puede reducir la incidencia de BPN en alrededor de un 30%, es decir, de un 9,0% a un 6,5%. Estimando una tasa de adherencia institucional del 50%, utilizando un coeficiente de correlación intracluster de 0,01 (estimado a partir de estudios de salud perinatal en atención primaria de salud) 60 y estimando una variación de tamaño del 20% en clusters (variación en el número de gestantes elegibles en cada UCPS ), se estimó un tamaño de muestra de 1.416 participantes por grupo intervención/control, en un total de 2.832 participantes.

Debido a la naturaleza del estudio, no habrá cegamiento de mujeres embarazadas, profesionales de la salud o miembros del equipo de investigación después de la asignación de la intervención. Sin embargo, los involucrados en la evaluación de resultados y el análisis de datos estarán cegados ya que no habrá identificación del grupo de intervención.

Se fomentará la adherencia al protocolo del estudio mediante diferentes estrategias que incluyen la información a las mujeres embarazadas, la comunicación del proyecto a través de la creación y mantenimiento de un sitio web, la participación de los profesionales de la salud durante las fases de planificación y seguimiento, y el seguimiento cercano de la intervención por parte del equipo de investigación. La recolección de datos será monitoreada semanalmente comparando mujeres atendidas en la primera consulta prenatal, mujeres invitadas a participar y mujeres incluidas en el estudio. Estos esfuerzos tienen como objetivo evitar conglomerados vacíos y garantizar que el proceso de inclusión de mujeres embarazadas sea independiente del proceso de asignación.

Todos los cuestionarios se codificarán mediante un código único alfanumérico para garantizar la confidencialidad y el anonimato. Los datos clínicos y sociodemográficos se almacenarán en un servidor Limesurvey del Instituto de Salud Pública de la Universidad de Oporto, al que solo tendrán acceso dos miembros del equipo de investigación (IB y PP). El acceso al conjunto de datos es privado y solo estará disponible mediante el uso de una cuenta de usuario y una contraseña específicas. Este repositorio utiliza certificados digitales que garantizan la seguridad de todas las comunicaciones y la trazabilidad. Los conjuntos de datos se extraerán a un software SPSS versión 26.0 para su análisis e informe.

Los investigadores realizarán un análisis por intención de tratar para comparar los resultados entre los grupos de intervención y control utilizando modelos de efectos aleatorios que tienen en cuenta el efecto de grupo. Mujeres embarazadas que tienen abortos espontáneos; mortinatos; muertes neonatales tempranas sin información sobre el peso al nacer; y las mujeres embarazadas incluidas en el estudio que decidieron abandonar el estudio o que se volvieron inaccesibles para el equipo de investigación serán clasificadas como pérdidas de seguimiento. Se describirán los datos que faltan para las variables individuales y se utilizarán métodos de imputación múltiple si los datos que faltan son >5%. Se describirán las características de las mujeres incluidas versus las pérdidas durante el seguimiento y el impacto potencial en los resultados, con el uso de técnicas estadísticas, si es necesario, para abordar el sesgo de selección. Las diferencias en la incidencia de BPN entre el grupo de intervención y los conglomerados del grupo de control se evaluarán mediante la prueba de chi-cuadrado (χ2) o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Se realizará un análisis ajustado para controlar el efecto de los posibles factores de confusión si las características maternas, como la edad, la educación, las enfermedades crónicas, el estado civil, el tipo de embarazo (único o múltiple), el tipo de parto, entre otras, están desequilibradas entre los grupos.

Se realizó un estudio piloto del 8 de enero al 18 de junio de 2020 en diez UPH que incluyeron 142 mujeres embarazadas (1 negativa, 0,7%). La edad gestacional promedio fue de 19 semanas y el 28,2 % presentó al menos uno de los cuatro factores de riesgo: el 14,8 % refirió fumar durante el embarazo, el 0,7 % tuvo alto consumo de alcohol, el 16,9 % presentó síntomas depresivos y el 1,4 % refirió al menos un episodio de maltrato físico durante el embarazo.

Los investigadores habían planeado comenzar el ensayo clínico inmediatamente después del estudio piloto, pero tuvo que detenerse debido a la pandemia de covid-19. El estudio se reanudará en 2021.

Los pacientes y el público no participaron en la definición de las preguntas de investigación, las medidas de resultado y el diseño del estudio. Durante las entrevistas, se preguntará a las mujeres sobre la carga de la intervención y su aceptación. Los investigadores tienen la intención de involucrar a los pacientes y al público en el plan para difundir los resultados del estudio.

Todas las mujeres que acepten participar firmarán un consentimiento informado por escrito. Los participantes pueden negarse a participar en el estudio o retirar su consentimiento en cualquier momento. La negativa o abandono no afecta el derecho a recibir tratamiento médico o asistencia médica, ahora o en el futuro. No hay razón para creer que la intervención dañará a los participantes. Sin embargo, se registrarán todos los casos de aborto espontáneo, mortinatos, muerte neonatal, defectos de nacimiento o muerte materna. Cualquier daño potencial resultante de la investigación dará lugar a la suspensión inmediata de parte o la totalidad de la misma. Los datos serán almacenados electrónicamente en un servidor seguro del Instituto de Salud Pública de la Universidad de Oporto (ISPUP), con acceso solo por parte del equipo de investigación. Toda la información en la base de datos se anonimizará, utilizando un identificador único. La clave para vincular los registros de la base de datos y la identificación de los participantes será resguardada por los profesionales de salud de la UCPS.

Los resultados se difundirán a todos los profesionales de la salud y gestores de los servicios sanitarios de Portugal a través de reuniones e informes. Los resultados también se pondrán a disposición de las mujeres embarazadas y de la población en general a través de la página web del estudio y de la prensa. Los principales resultados se publicarán en revistas científicas.