降低低出生体重的实验研究 (STOP-LBW)

研究人员将进行一项按集群随机化的平行优势实用临床试验。

该研究将在位于葡萄牙波尔图和里斯本大都市地区的初级保健单位 (PHCU) 进行。 嵌套在 13 个初级保健中心 (PCC) 中的所有 236 个 PHCU 将被视为有资格纳入（波尔图 7 个 PCC 中的 109 个 PHCU；里斯本 6 个 PCC 中的 127 个 PHCU）。

研究人员将使用 PHCU 作为随机化单位，使用孕妇/新生儿对作为分析单位。 在 13 个初级保健中心的每一个中，所有坚持研究的 PHCU 将以 1:1 的比例随机分配到干预组或对照组，并且将属于该组直到研究结束。 研究团队统计员将通过 Excel Office 365 生成随机序列，并使用按顺序编号、不透明、密封的信封实施随机分配序列。

在每个 PHCU，所有孕妇，任何胎龄，14 岁以上，在研究期间参加第一次产前检查，目前居住在葡萄牙并计划在葡萄牙分娩，都将被视为符合条件并且受邀参与研究。

提供产前护理的卫生专业人员将负责招募首次到 PHCU 进行产前检查的孕妇。 参与研究是自愿的，不参与研究不会影响所提供的常规医疗保健。 参与者的招募将持续到达到计划的样本为止（预计为期一年）。

在被告知研究目的并给予知情和书面同意后，同意参与的孕妇将回答面对面的问卷调查。 数据收集将在私人环境中进行，即在医疗或护理办公室，没有其他孕妇、伴侣或家庭成员在场，以确保机密性，使用在线链接。

电子问卷包括社会人口特征（出生日期、国籍、婚姻状况、教育水平、工作类型）和风险评估（吸烟、饮酒、抑郁和身体虐待）。 考虑到可能影响胎儿宫内发育的 SARS-CoV-2 大流行的特殊背景，调查问卷还包括有关 COVID-19 检测和与阳性病例接触的信息。 至少有一种社会心理或行为风险因素的孕妇将被询问慢性病、药物使用、产科病史、当前怀孕的特征和人体测量学。 为了评估怀孕期间的吸烟情况，研究人员将使用一系列问题，包括怀孕前吸烟和怀孕期间吸烟（频率、每天吸烟的数量、妊娠月份）。 对于报告在怀孕期间吸烟的女性，研究人员将使用 Fagerström 尼古丁成瘾测试评估吸烟成瘾，该测试在葡萄牙的教师和教职员工学术团体中得到验证。 对于饮酒筛查，研究人员将使用酒精使用障碍识别测试 - 消费（AUDIT-C），它是酒精使用障碍识别测试（AUDIT）的缩小版，在检测危险饮酒方面具有良好的性能在怀孕期间。 为了评估抑郁症，研究人员将使用带有 9 分截止点的爱丁堡产后抑郁量表 (EPDE) 的葡萄牙语版本。 为了评估对孕妇的身体暴力，调查人员将使用虐待评估屏幕 (AAS) 工具，因为它的可靠性、有效性和临床医生在提供医疗保健的情况下易于应用。

至少存在一种风险因素的女性将有资格接受干预。 干预措施将是针对正在研究的四种社会心理和行为风险因素，启动专门单位和护理计划的快速转诊。 由“STOP LBW 项目”推荐的所有孕妇都可以在最多 7 天内在每个大都市地区提供的参考服务中获得咨询或其他健康活动，例如咨询和小组会议。 启动快速转诊将由应用调查问卷确定风险因素的医生/护士负责。 干预以分娩、流产或参与者决定放弃研究结束。

干预将有以下过程：

我。怀孕期间的任何烟草使用 = 在健康中心单位、医院或其他机构启动戒烟咨询快速转诊；和/或 ii. 饮酒风险（AUDIT-C 测试得分 ≥4）= 启动快速转诊咨询支持服务，以在健康中心单位、医院、成瘾行为和依赖干预部 (DICAD) 停止饮酒、社会服务或其他；和/或 iii. 抑郁风险（EPDE 量表得分≥9）= 在健康中心单位、医院精神病学或其他部门启动心理咨询快速转诊；和/或 iv. 身体暴力（对 AAS 中身体暴力问题的肯定回答）= 在健康中心单位、精神病医院或其他机构启动社会服务和/或心理咨询的快速转诊。

对照组将是每个 PHCU 当前存在的标准护理。 各个 PHCU 的护理标准各不相同，可能包括几种方法：常规筛查并转介给同一卫生单位的其他卫生专业人员；常规筛查并转诊至其他卫生服务机构，咨询时间取决于每个地区可用的卫生资源。 在每个 PHCU 中，四个风险因素中的每一个都可能存在不同的护理标准。

主要结果是 LBW 的发生率（目标是将低出生体重发生率降低 30%，从 9.0% 降至 6.5%）。 次要结果是：a) 在第一次产前检查和出生后四种社会心理和行为风险因素（吸烟、饮酒、抑郁和身体暴力）中每一种的流行率； b) 早产发生率（妊娠不足 37 周的活产）； c) 坚持针对社会心理和行为风险因素的护理计划的孕妇比例以及坚持决定因素的描述。

出生体重、胎龄和分娩类型的信息将在 PHCU 首次预约新生儿时从儿童健康记录中获取（将尽可能使用第一次接种疫苗的时间）。 研究小组将在出生后的第一个月进行电话采访，使用与第一次采访相同的筛查问卷，评估烟草和酒精消费、抑郁症状的存在以及人际暴力的暴露程度。 调查人员还将衡量对针对四个风险因素的护理计划的依从性以及依从性和孕妇用来控制这些风险行为的其他策略的决定因素。

考虑到使用双侧检验计算样本量，显着性水平为 5%，统计功效为 80%，以便比较干预组和对照组与研究主要目标中定义的主要结果的关系。 假设该干预措施可以将 LBW 的发生率降低约 30%，即从 9.0% 降至 6.5%。 使用 0.01 的集群内相关系数（根据初级卫生保健中的围产期健康研究估算）60 估计机构依从率为 50%，并估计集群中 20% 的规模变化（每个 PHCU 中符合条件的孕妇人数的变化)，估计每个干预组/对照组的样本量为 1,416 名参与者，总共 2,832 名参与者。

由于研究的性质，在分配干预后，不会对孕妇、卫生专业人员或研究团队成员实施盲法。 然而，参与结果评估和数据分析的人员将被蒙蔽，因为无法识别干预组。

将使用不同的策略来促进对研究方案的遵守，包括向孕妇提供信息、通过创建和维护网站进行项目交流、卫生专业人员在规划和监测阶段的参与，以及研究团队对干预措施的密切监测。 将每周监测数据收集，比较参加第一次产前咨询的妇女、受邀参加的妇女和纳入研究的妇女。 这项工作旨在防止出现空集群，并确保孕妇的纳入过程独立于分配过程。

所有问卷都将使用字母数字唯一代码进行编码，以确保机密性和匿名性。 临床和社会人口统计数据将存储在波尔图大学公共卫生研究所的 Limesurvey 服务器中，只有研究团队的两名成员（IB 和 PP）可以访问该服务器。 对数据集的访问是私有的，只有使用特定的用户帐户和密码才能访问。 该存储库使用数字证书来保证所有通信的安全性和可追溯性。 数据集将被提取到 SPSS 软件版本 26.0 进行分析和报告。

研究人员将进行意向治疗分析，以使用考虑到集群效应的随机效应模型比较干预组和对照组之间的结果。 流产的孕妇；死产；没有出生体重信息的早期新生儿死亡；决定退出研究或研究团队无法接近的研究中的孕妇将被归类为失访。 将描述单个变量的缺失数据，如果缺失数据 >5%，将使用多重插补方法。 将描述纳入女性的特征与失访以及对结果的潜在影响，必要时使用统计技术来解决选择偏差。 将酌情使用卡方检验 (χ2) 或 Fisher 精确检验来检验干预组和对照组集群之间 LBW 发生率的差异。 如果年龄、教育程度、慢性病、婚姻状况、妊娠类型（单胎或多胎）、分娩类型等母亲特征在组间失衡，将进行调整分析以控制潜在混杂因素的影响。

2020 年 1 月 8 日至 6 月 18 日在 10 个 PHCU 中进行了一项试点研究，其中包括 142 名孕妇（1 名拒绝，0.7%）。 平均胎龄为 19 周，28.2% 至少有四种危险因素之一：14.8% 报告在怀孕期间吸烟，0.7% 有大量饮酒，16.9% 有抑郁症状，1.4% 报告至少有一次身体虐待在怀孕期间。

研究人员原计划在试点研究后立即开始临床试验，但由于 covid-19 大流行而不得不停止。 该研究将于 2021 年恢复。

患者和公众不参与研究问题的定义、结果测量和研究设计。 在访谈期间，女性将被问及干预的负担和她们的接受程度。研究人员打算让患者和公众参与传播研究结果的计划。

所有同意参与的女性都将签署书面知情同意书。 参与者可以随时拒绝参与研究或撤回他们的同意。 拒绝或放弃不影响现在或将来接受医疗或医疗援助的权利。 没有理由相信干预会伤害参与者。 但是，将记录所有流产、死产、新生儿死亡、出生缺陷或产妇死亡的病例。 调查造成的任何潜在损害将导致部分或全部立即暂停。 数据将以电子方式存储在波尔图大学公共卫生研究所 (ISPUP) 的安全服务器上，只有研究团队可以访问。 数据库中的所有信息都将使用唯一标识符进行匿名处理。 链接数据库记录和参与者身份的密钥将由 PHCU 的卫生专业人员保存。

结果将通过会议和报告传播给葡萄牙的所有卫生专业人员和卫生服务经理。 结果也将通过研究网站和媒体提供给孕妇和普通人群。 主要成果将发表在科学期刊上。