Experimentelle Studie zur Reduzierung von niedrigem Geburtsgewicht (STOP-LBW)

Die Forscher werden eine parallele pragmatische klinische Überlegenheitsstudie durchführen, die nach Clustern randomisiert ist.

Die Studie wird in Primary Health Care Units (PHCU) in den Metropolregionen Porto und Lissabon in Portugal durchgeführt. Alle 236 PHCU, die in 13 Primary Care Centers (PCC) untergebracht sind, gelten als einschlussberechtigt (109 PHCU in 7 PCC in Porto; 127 PHCU in 6 PCC in Lissabon).

Die Forscher werden die PHCU als Randomisierungseinheiten und schwangere/neugeborene Dyaden als Analyseeinheit verwenden. In jedem der 13 Primärversorgungszentren werden alle PHCU, die an der Studie teilnehmen, im Verhältnis 1:1 für die Interventions- oder Kontrollgruppe randomisiert und gehören dieser Gruppe bis zum Ende der Studie an. Ein Statistiker eines Forschungsteams generiert die Randomisierungssequenz über Excel Office 365 und implementiert die zufällige Zuordnungssequenz mithilfe fortlaufend nummerierter, undurchsichtiger, versiegelter Umschläge.

An jeder PHCU gelten alle schwangeren Frauen jeden Gestationsalters über 14 Jahren, die während des Studienzeitraums ihren ersten Besuch in der Schwangerschaftsvorsorge wahrnehmen, derzeit in Portugal leben und eine Geburt in Portugal planen, als teilnahmeberechtigt eingeladen, an der Studie teilzunehmen.

Angehörige der Gesundheitsberufe, die vorgeburtliche Betreuung leisten, sind für die Rekrutierung schwangerer Frauen bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch an der PHCU verantwortlich. Die Teilnahme an der Studie ist freiwillig und die Nichtteilnahme an der Studie hat keinen Einfluss auf die routinemäßige Gesundheitsversorgung. Die Rekrutierung der Teilnehmer wird so lange dauern, bis die geplante Stichprobe erreicht ist (geschätzter Zeitraum von einem Jahr).

Nachdem sie über die Ziele der Studie informiert wurden und eine informierte und schriftliche Einwilligung erteilt haben, beantworten schwangere Frauen, die einer Teilnahme zustimmen, einen persönlichen Fragebogen. Die Datenerhebung erfolgt im privaten Umfeld, also in einer Arzt- oder Pflegepraxis, ohne Anwesenheit anderer Schwangerer, Partner oder Familienangehöriger, um die Vertraulichkeit zu gewährleisten, über einen Online-Link.

Der elektronische Fragebogen umfasst soziodemografische Merkmale (Geburtsdatum, Nationalität, Familienstand, Bildungsniveau, Art der Arbeit) und eine Risikobewertung (Rauchen, Alkoholkonsum, Depression und körperliche Misshandlung). Angesichts des besonderen Kontexts der SARS-CoV-2-Pandemie, die Auswirkungen auf die intrauterine Entwicklung des Fötus haben kann, enthält der Fragebogen auch Informationen zu COVID-19-Tests und zum Kontakt mit positiven Fällen. Schwangere Frauen mit mindestens einem der psychosozialen oder verhaltensbedingten Risikofaktoren werden zu chronischen Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, geburtshilflicher Vorgeschichte, Merkmalen der aktuellen Schwangerschaft und Anthropometrie befragt. Um das Rauchen während der Schwangerschaft zu beurteilen, verwenden die Forscher eine Reihe von Fragen, darunter das Rauchen vor der Schwangerschaft und das Rauchen während der Schwangerschaft (Häufigkeit, Anzahl der Zigaretten pro Tag, Schwangerschaftsmonat). Bei Frauen, die angeben, während der Schwangerschaft geraucht zu haben, werden die Forscher die Rauchsucht anhand des Fagerström-Nikotinsuchttests beurteilen, der in Portugal in einer akademischen Gemeinschaft von Lehrern und Mitarbeitern validiert wurde. Für das Screening des Alkoholkonsums verwenden die Ermittler den Test zur Identifizierung von Alkoholkonsumstörungen – Konsum (AUDIT-C), eine abgespeckte Version des Tests zur Identifizierung von Alkoholkonsumstörungen (AUDIT), der eine gute Leistung bei der Erkennung von riskantem Alkoholkonsum aufweist während der Schwangerschaft. Um Depressionen zu beurteilen, verwenden die Forscher die portugiesische Version der Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDE) mit einem 9-Punkte-Grenzwert. Um körperliche Gewalt gegen schwangere Frauen zu beurteilen, werden die Ermittler das Abuse Assessment Screen (AAS)-Instrument aufgrund seiner Zuverlässigkeit, Gültigkeit und einfachen Anwendung durch Kliniker im Rahmen der Gesundheitsversorgung verwenden.

Anspruchsberechtigt für die Intervention sind Frauen, bei denen mindestens einer der Risikofaktoren vorliegt. Die Intervention wird die Aktivierung einer beschleunigten Überweisung an spezialisierte Einheiten und Pflegeprogramme für die vier untersuchten psychosozialen und verhaltensbezogenen Risikofaktoren sein. Alle vom „STOP LBW-Projekt“ überwiesenen schwangeren Frauen hätten innerhalb von maximal sieben Tagen Zugang zu Konsultationen oder anderen Gesundheitsaktivitäten wie Beratung und Gruppentreffen in Referenzdiensten, die in jedem Ballungsraum verfügbar sind. Die Aktivierung der Schnellüberweisung liegt in der Verantwortung des Arztes/der Krankenschwester, der die Fragebögen zur Identifizierung der Risikofaktoren anwendet. Die Intervention endet mit der Geburt, Abtreibung oder wenn der Teilnehmer beschließt, die Studie abzubrechen.

Der Eingriff wird wie folgt ablaufen:

ich. Jeglicher Tabakkonsum während der Schwangerschaft = Aktivierung einer beschleunigten Überweisung zur Beratung zur Raucherentwöhnung in Gesundheitszentren, Krankenhäusern oder anderen Einrichtungen; und/oder ii. Risikoalkoholkonsum (Punktzahl ≥4 beim Test AUDIT-C) = Aktivierung der beschleunigten Überweisung zur Beratung in Unterstützungsdiensten zur Beendigung des Alkoholkonsums in Gesundheitszentren, Krankenhäusern, Abteilung für Intervention bei Suchtverhalten und Abhängigkeiten (DICAD) , Sozialdienst oder andere; und/oder iii. Risiko einer Depression (Punktzahl ≥9 auf der EPDE-Skala) = Aktivierung einer beschleunigten Überweisung für eine psychologische Beratung in Gesundheitszentren, in der Krankenhauspsychiatrie oder anderswo; und/oder iv. Körperliche Gewalt (positive Antwort auf die Frage zu körperlicher Gewalt im AAS) = Aktivierung der beschleunigten Überweisung für soziale Dienste und/oder psychologische Beratung in Gesundheitszentren, psychiatrischen Krankenhäusern oder anderen.

Die Kontrollgruppe wird der derzeit in jeder PHCU bestehende Pflegestandard sein. Der Pflegestandard variiert je nach PHCU und kann mehrere Ansätze umfassen: Routineuntersuchung mit Betreuung durch den Anbieter von Schwangerschaftsvorsorge; Routine-Screening mit Überweisung an andere medizinische Fachkräfte in derselben Gesundheitseinheit; und Routineuntersuchungen mit Überweisung an andere Gesundheitsdienste, wobei die für die Konsultation benötigte Zeit von den in den einzelnen Bereichen verfügbaren Gesundheitsressourcen abhängt. In jeder PHCU können für jeden der vier Risikofaktoren unterschiedliche Pflegestandards gelten.

Der primäre Endpunkt ist die Inzidenz von LBW (Ziel ist eine 30-prozentige Reduzierung der Inzidenz von niedrigem Geburtsgewicht von 9,0 % auf 6,5 %). Die sekundären Ergebnisse sind: a) die Prävalenz jedes der vier psychosozialen und verhaltensbezogenen Risikofaktoren (Rauchen, Alkoholkonsum, Depression und körperliche Gewalt) beim ersten vorgeburtlichen Besuch und nach der Geburt; b) die Inzidenz von Frühgeburten (Lebendgeburten mit weniger als 37 Schwangerschaftswochen); und c) der Anteil schwangerer Frauen, die sich an Pflegeprogramme halten, die auf psychosoziale und verhaltensbedingte Risikofaktoren abzielen, und Beschreibung der Determinanten der Einhaltung.

Informationen zu Geburtsgewicht, Gestationsalter und Art der Entbindung werden aus den Gesundheitsakten des Kindes beim ersten Termin des Neugeborenen an der PHCU entnommen (wenn möglich wird der Zeitpunkt der ersten Impfung herangezogen). Das Forschungsteam wird im ersten Monat nach der Geburt ein Telefoninterview durchführen und dabei denselben Screening-Fragebogen verwenden, der im ersten Interview verwendet wurde, um den Tabak- und Alkoholkonsum, das Vorhandensein depressiver Symptome und die Exposition gegenüber zwischenmenschlicher Gewalt zu beurteilen. Die Forscher werden auch die Einhaltung von Pflegeprogrammen messen, die auf die vier Risikofaktoren und die Determinanten der Einhaltung sowie andere Strategien der schwangeren Frau zur Kontrolle dieser Risikoverhaltensweisen abzielen.

Die Stichprobengröße wurde unter Berücksichtigung der Verwendung bilateraler Tests für ein Signifikanzniveau von 5 % und eine statistische Aussagekraft von 80 % berechnet, um die Interventions- und Kontrollgruppen in Bezug auf das im Hauptziel der Studie definierte primäre Ergebnis zu vergleichen. Es wurde angenommen, dass die Intervention die Inzidenz von LBW um etwa 30 %, also von 9,0 % auf 6,5 % reduzieren kann. Schätzung einer institutionellen Adhärenzrate von 50 %, Verwendung eines Intracluster-Korrelationskoeffizienten von 0,01 (geschätzt aus perinatalen Gesundheitsstudien in der primären Gesundheitsversorgung) 60 und Schätzung einer Größenvariation von 20 % in den Clustern (Variation in der Anzahl der berechtigten schwangeren Frauen in jeder PHCU). ) wurde eine Stichprobengröße von 1.416 Teilnehmern pro Interventions-/Kontrollgruppe geschätzt, also insgesamt 2.832 Teilnehmer.

Aufgrund der Art der Studie erfolgt nach Zuweisung der Intervention keine Verblindung schwangerer Frauen, medizinischer Fachkräfte oder Mitglieder des Forschungsteams. Allerdings werden diejenigen, die an der Ergebnisbewertung und Datenanalyse beteiligt sind, verblindet, da keine Identifizierung der Interventionsgruppe erfolgt.

Die Einhaltung des Studienprotokolls wird durch verschiedene Strategien gefördert, darunter Informationen für schwangere Frauen, Projektkommunikation durch die Erstellung und Pflege einer Website, Einbeziehung von Gesundheitsfachkräften während der Planungs- und Überwachungsphasen und eine genaue Überwachung der Intervention durch das Forschungsteam. Die Datenerfassung wird wöchentlich überwacht und vergleicht Frauen, die an der ersten vorgeburtlichen Konsultation teilgenommen haben, Frauen, die zur Teilnahme eingeladen wurden, und Frauen, die in die Studie einbezogen wurden. Diese Bemühungen zielen darauf ab, leere Cluster zu verhindern und sicherzustellen, dass der Inklusionsprozess schwangerer Frauen unabhängig vom Allokationsprozess erfolgt.

Alle Fragebögen werden mit einem alphanumerischen eindeutigen Code codiert, um Vertraulichkeit und Anonymität zu gewährleisten. Klinische und soziodemografische Daten werden auf einem Limesurvey-Server des Instituts für öffentliche Gesundheit der Universität Porto gespeichert, auf den nur zwei Mitglieder des Forschungsteams Zugriff haben (IB und PP). Der Zugriff auf den Datensatz ist privat und nur mit einem bestimmten Benutzerkonto und Passwort möglich. Dieses Repository verwendet digitale Zertifikate, die die Sicherheit der gesamten Kommunikation und die Rückverfolgbarkeit gewährleisten. Datensätze werden zur Analyse und Berichterstellung in eine SPSS-Softwareversion 26.0 extrahiert.

Die Forscher werden eine Intention-to-Treat-Analyse durchführen, um die Ergebnisse zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen mithilfe von Zufallseffektmodellen zu vergleichen, die den Clustereffekt berücksichtigen. Schwangere Frauen, die Fehlgeburten haben; Totgeburten; frühe neonatale Todesfälle ohne Angaben zum Geburtsgewicht; und in die Studie einbezogene schwangere Frauen, die beschlossen haben, die Studie zu verlassen, oder die für das Forschungsteam nicht mehr erreichbar waren, werden als Verluste für die Nachbeobachtung eingestuft. Die fehlenden Daten für einzelne Variablen werden beschrieben und mehrere Imputationsmethoden verwendet, wenn die fehlenden Daten > 5 % betragen. Es werden Merkmale der eingeschlossenen Frauen im Vergleich zu Verlusten bei der Nachbeobachtung und potenzielle Auswirkungen auf die Ergebnisse beschrieben, gegebenenfalls unter Verwendung statistischer Techniken, um Selektionsverzerrungen entgegenzuwirken. Unterschiede in der LBW-Inzidenz zwischen der Interventionsgruppe und den Kontrollgruppenclustern werden je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test (χ2) oder dem exakten Fisher-Test getestet. Es wird eine angepasste Analyse durchgeführt, um die Wirkung potenzieller Störfaktoren zu kontrollieren, wenn mütterliche Merkmale wie Alter, Bildung, chronische Erkrankungen, Familienstand, Art der Schwangerschaft (Einzel- oder Mehrlingsschwangerschaft), Art der Entbindung usw. zwischen den Gruppen nicht ausgewogen sind.

Eine Pilotstudie wurde vom 8. Januar bis 18. Juni 2020 in zehn PHCU mit 142 schwangeren Frauen durchgeführt (1 Ablehnung, 0,7 %). Das durchschnittliche Gestationsalter betrug 19 Wochen und 28,2 % hatten mindestens einen der vier Risikofaktoren: 14,8 % gaben an, während der Schwangerschaft zu rauchen, 0,7 % hatten hohen Alkoholkonsum, 16,9 % hatten depressive Symptome und 1,4 % berichteten über mindestens eine Episode körperlicher Misshandlung während der Schwangerschaft.

Die Forscher hatten geplant, die klinische Studie unmittelbar nach der Pilotstudie zu starten, diese musste jedoch aufgrund der Covid-19-Pandemie abgebrochen werden. Das Studium wird im Jahr 2021 wieder aufgenommen.

Patienten und Öffentlichkeit waren nicht an der Definition der Forschungsfragen, den Ergebnismaßen und dem Design der Studie beteiligt. Während der Interviews werden Frauen nach der Belastung durch die Intervention und ihrer Akzeptanz gefragt. Die Forscher beabsichtigen, Patienten und die Öffentlichkeit in den Plan zur Verbreitung der Studienergebnisse einzubeziehen.

Alle Frauen, die einer Teilnahme zustimmen, unterzeichnen eine schriftliche Einverständniserklärung. Teilnehmer können die Teilnahme an der Studie jederzeit verweigern oder ihre Einwilligung widerrufen. Eine Verweigerung oder ein Verzicht hat keinen Einfluss auf das Recht auf medizinische Behandlung oder medizinische Hilfe, weder jetzt noch in der Zukunft. Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass der Eingriff den Teilnehmern schadet. Es werden jedoch alle Fälle von Fehlgeburten, Totgeburten, Todesfällen von Neugeborenen, Geburtsfehlern oder Todesfällen von Müttern erfasst. Jeder mögliche Schaden, der sich aus der Untersuchung ergibt, führt zur sofortigen Aussetzung eines Teils oder der gesamten Untersuchung. Die Daten werden elektronisch auf einem sicheren Server des Public Health Institute der Universität Porto (ISPUP) gespeichert, auf den nur das Forschungsteam Zugriff hat. Alle Informationen in der Datenbank werden unter Verwendung einer eindeutigen Kennung anonymisiert. Der Schlüssel zur Verknüpfung der Datenbankeinträge und zur Identifizierung der Teilnehmer wird von den Gesundheitsfachkräften der PHCU aufbewahrt.

Die Ergebnisse werden durch Treffen und Berichte an alle Gesundheitsfachkräfte und Gesundheitsdienstleiter in Portugal weitergegeben. Die Ergebnisse werden auch schwangeren Frauen und der breiten Bevölkerung über die Studienwebsite und die Presse zugänglich gemacht. Die wesentlichen Ergebnisse werden in wissenschaftlichen Fachzeitschriften veröffentlicht.