Estudo experimental para reduzir o baixo peso ao nascer (STOP-LBW)

Os investigadores conduzirão um ensaio clínico pragmático de superioridade paralelo, randomizado por clusters.

O estudo será realizado em Unidades Básicas de Saúde (UBS) localizadas nas regiões metropolitanas do Porto e Lisboa, em Portugal. Todas as 236 UCSP, aninhadas em 13 Centros de Cuidados Primários (CAPs), serão consideradas elegíveis para inclusão (109 UCH em 7 CAPS no Porto; 127 UCPA em 6 CAPS em Lisboa).

Os investigadores usarão a PHCU como unidades de randomização e as díades gestantes/recém-nascidos como unidade de análise. Em cada uma das 13 Unidades Básicas de Saúde, todas as UBS que aderirem ao estudo serão randomizadas na proporção de 1:1 para o grupo intervenção ou controle e pertencerão a esse grupo até o final do estudo. Um estatístico da equipe de pesquisa gerará a sequência de randomização por meio do Excel Office 365 e implementará a sequência de alocação aleatória usando envelopes selados, opacos e numerados sequencialmente.

Em cada UBS, serão consideradas elegíveis todas as grávidas, de qualquer idade gestacional, com idade superior a 14 anos, que estejam a realizar a primeira consulta pré-natal no período do estudo, que residam atualmente em Portugal e planeiem ter um parto em Portugal e convidados a participar do estudo.

Os profissionais de saúde que prestam assistência pré-natal serão responsáveis ​​pelo recrutamento das gestantes na primeira consulta de pré-natal na UBS. A participação no estudo é voluntária e a não participação no estudo não afeta a rotina de cuidados de saúde prestados. O recrutamento dos participantes durará até atingir a amostra prevista (período estimado de um ano).

Após serem informadas dos objetivos do estudo e do consentimento informado e por escrito, as gestantes que concordarem em participar responderão a um questionário presencial. A coleta de dados ocorrerá em ambiente privativo, ou seja, em consultório médico ou de enfermagem, sem a presença de outras gestantes, companheiros ou familiares, para garantir o sigilo, por meio de link online.

O questionário eletrônico inclui características sociodemográficas (data de nascimento, nacionalidade, estado civil, escolaridade, tipo de trabalho) e avaliação de risco (tabagismo, consumo de álcool, depressão e abuso físico). Considerando o contexto particular da pandemia de SARS-CoV-2, que pode afetar o desenvolvimento intrauterino do feto, o questionário inclui ainda informação sobre testes à COVID-19 e contacto com casos positivos. As gestantes com pelo menos um dos fatores de risco psicossociais ou comportamentais serão questionadas sobre condições crônicas, uso de medicamentos, história obstétrica, características da gravidez atual e antropometria. Para avaliar o tabagismo durante a gravidez, os investigadores usarão um conjunto de perguntas, incluindo tabagismo antes da gravidez e tabagismo durante a gravidez (frequência, número de cigarros por dia, mês gestacional). Nas mulheres que referiram fumar durante a gravidez, os investigadores irão avaliar a dependência tabágica através do teste de dependência à nicotina de Fagerström, validado em Portugal numa comunidade académica de professores e funcionários. Para triagem de consumo de álcool, os investigadores usarão o Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool - Consumo (AUDIT-C), uma versão reduzida do Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT), que tem um bom desempenho na detecção de consumo de risco de álcool durante a gravidez. Para avaliar a depressão, os investigadores irão utilizar a versão portuguesa da Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDE) com um cut-off de 9 pontos. Para avaliar a violência física contra mulheres grávidas, os investigadores utilizarão o instrumento Abuse Assessment Screen (AAS) devido à sua fiabilidade, validade e facilidade de aplicação pelos clínicos no contexto da prestação de cuidados de saúde.

As mulheres que apresentarem pelo menos um dos fatores de risco serão elegíveis para receber a intervenção. A intervenção será a ativação de encaminhamento rápido para unidades especializadas e programas de atendimento para os quatro fatores de risco psicossociais e comportamentais em estudo. Todas as gestantes encaminhadas pelo "projeto STOP BPN" teriam acesso a consultas ou outras atividades de saúde, como aconselhamentos e reuniões em grupo, no prazo máximo de sete dias, em serviços de referência disponíveis em cada região metropolitana. A ativação do encaminhamento rápido será de responsabilidade do médico/enfermeiro que aplica os questionários para identificação dos fatores de risco. A intervenção termina com o parto, aborto ou se a participante decidir abandonar o estudo.

A intervenção terá o seguinte processo:

eu. Qualquer consumo de tabaco durante a gravidez = Activação de encaminhamento rápido para consulta de cessação tabágica em Unidades de Saúde, Hospitais ou outras; e/ou ii. Consumo de álcool de risco (pontuação ≥4 no teste AUDIT-C) = Activação de encaminhamento rápido para consulta em serviços de apoio à cessação do consumo de álcool em Unidades de Centro de Saúde, Hospitais, Divisão de Intervenção em Comportamentos Aditivos e Dependências (DICAD) , serviço social ou outro; e/ou iii. Risco de depressão (pontuação ≥9 na escala EPDE) = Activação de encaminhamento rápido para consulta de psicologia em Unidades de Centros de Saúde, Psiquiatria Hospitalar ou outras; e/ou iv. Violência Física (resposta afirmativa à questão violência física da AAS) = Ativação do encaminhamento rápido para serviço social e/ou consulta psicológica em Unidades de Saúde, Hospitais Psiquiátricos ou outros.

O grupo controle será o padrão de atendimento atualmente existente em cada UBS. O padrão de atendimento varia entre as várias PHCU e pode incluir várias abordagens: triagem de rotina com atendimento pelo prestador de cuidados pré-natais; triagem de rotina com encaminhamento para outro profissional de saúde na mesma unidade de saúde; e triagem de rotina com encaminhamento para outros serviços de saúde, sendo o tempo decorrido para a consulta dependente dos recursos de saúde disponíveis em cada localidade. Em cada PHCU, podem existir diferentes padrões de atendimento para cada um dos quatro fatores de risco.

O desfecho primário é a incidência de BPN (objetivo de redução de 30% na incidência de baixo peso ao nascer, de 9,0% para 6,5%). Os desfechos secundários são: a) a prevalência de cada um dos quatro fatores de risco psicossociais e comportamentais (tabagismo, etilismo, depressão e violência física) na primeira consulta pré-natal e após o nascimento; b) a incidência de partos prematuros (nascidos vivos com menos de 37 semanas de gestação); ec) proporção de gestantes com adesão aos programas de atenção aos fatores de risco psicossociais e comportamentais e descrição dos determinantes da adesão.

As informações sobre peso ao nascer, idade gestacional e tipo de parto serão obtidas do prontuário da criança na primeira consulta do recém-nascido na UBS (será utilizado o momento da primeira vacinação sempre que possível). A equipa de investigação realizará uma entrevista telefónica no primeiro mês após o nascimento, utilizando o mesmo questionário de triagem utilizado na primeira entrevista, para avaliar o consumo de tabaco e álcool, a presença de sintomas depressivos e a exposição à violência interpessoal. Os investigadores irão também medir a adesão a programas de cuidados dirigidos aos quatro fatores de risco e aos determinantes da adesão e outras estratégias utilizadas pela mulher grávida para controlar estes comportamentos de risco.

O tamanho da amostra foi calculado considerando a utilização de testes bilaterais, para nível de significância de 5% e poder estatístico de 80%, para comparar os grupos intervenção e controle em relação ao desfecho primário definido no objetivo principal do estudo. Assumiu-se que a intervenção pode reduzir a incidência de BPN em cerca de 30%, ou seja, de 9,0% para 6,5%. Estimando uma taxa de adesão institucional de 50%, usando um coeficiente de correlação intracluster de 0,01 (estimado a partir de estudos de saúde perinatal na atenção primária à saúde) 60 e estimando uma variação de tamanho de 20% nos clusters (variação no número de gestantes elegíveis em cada UBS ), estimou-se um tamanho amostral de 1.416 participantes por grupo intervenção/controle, totalizando 2.832 participantes.

Devido à natureza do estudo, não haverá cegamento de gestantes, profissionais de saúde ou membros da equipe de pesquisa após a atribuição da intervenção. No entanto, os envolvidos na avaliação dos resultados e na análise dos dados serão cegos, pois não haverá identificação do grupo de intervenção.

A adesão ao protocolo do estudo será promovida através de diferentes estratégias, incluindo informação às grávidas, comunicação do projeto através da criação e manutenção de um website, envolvimento dos profissionais de saúde nas fases de planeamento e acompanhamento e acompanhamento próximo da intervenção por parte da equipa de investigação. A coleta de dados será acompanhada semanalmente comparando mulheres atendidas na primeira consulta de pré-natal, mulheres convidadas a participar e mulheres incluídas no estudo. Esses esforços visam evitar aglomerações vazias e garantir que o processo de inclusão de gestantes seja independente do processo de alocação.

Todos os questionários serão codificados usando um código alfanumérico único para garantir a confidencialidade e o anonimato. Os dados clínicos e sociodemográficos serão armazenados num servidor Limesurvey do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto, ao qual apenas terão acesso dois elementos da equipa de investigação (IB e PP). O acesso ao conjunto de dados é privado e só estará disponível por meio de uma conta de usuário e senha específicos. Este repositório utiliza certificados digitais que garantem a segurança de todas as comunicações e rastreabilidade. Os conjuntos de dados serão extraídos para um software SPSS versão 26.0 para análise e relatório.

Os investigadores conduzirão uma análise de intenção de tratar para comparar os resultados entre os grupos de intervenção e controle usando modelos de efeitos aleatórios que levam em consideração o efeito de cluster. Grávidas que abortam; natimortos; óbitos neonatais precoces sem informação sobre o peso ao nascer; e as gestantes incluídas no estudo que decidiram sair do estudo ou que se tornaram inacessíveis pela equipe de pesquisa serão classificadas como perdas de seguimento. Os dados ausentes para variáveis ​​individuais serão descritos e métodos de imputação múltipla usados ​​se os dados ausentes forem >5%. Serão descritas as características das mulheres incluídas versus perdas de seguimento e impacto potencial nos resultados, com o uso de técnicas estatísticas, se necessário, para lidar com o viés de seleção. As diferenças na incidência de BPN entre o grupo de intervenção e os agrupamentos do grupo de controle serão testadas usando o teste do qui-quadrado (χ2) ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Análise ajustada será realizada para controlar o efeito de potenciais fatores de confusão se características maternas como idade, escolaridade, condições crônicas, estado civil, tipo de gravidez (única ou múltipla), tipo de parto, entre outras, estiverem desequilibradas entre os grupos.

Um estudo piloto foi realizado de 8 de janeiro a 18 de junho de 2020 em dez UBS incluindo 142 gestantes (1 recusa, 0,7%). A idade gestacional média foi de 19 semanas e 28,2% apresentavam pelo menos um dos quatro fatores de risco: 14,8% relataram fumar durante a gravidez, 0,7% tiveram alto consumo de álcool, 16,9% apresentaram sintomas depressivos e 1,4% relataram pelo menos um episódio de abuso físico durante a gravidez.

Os investigadores haviam planejado iniciar o ensaio clínico imediatamente após o estudo piloto, mas ele teve que ser interrompido por causa da pandemia de covid-19. O estudo será retomado em 2021.

Os pacientes e o público não estiveram envolvidos na definição das questões da pesquisa, medidas dos resultados e desenho do estudo. Durante as entrevistas, as mulheres serão questionadas sobre o peso da intervenção e sua aceitação. Os investigadores pretendem envolver os pacientes e o público no plano de divulgação dos resultados do estudo.

Todas as mulheres que concordarem em participar assinarão um termo de consentimento informado e por escrito. Os participantes podem se recusar a participar do estudo ou retirar seu consentimento a qualquer momento. A recusa ou abandono não prejudica o direito a receber tratamento médico ou assistência médica, agora ou no futuro. Não há razão para acreditar que a intervenção prejudicará os participantes. No entanto, todos os casos de aborto espontâneo, natimorto, morte neonatal, defeitos congênitos ou morte materna serão registrados. Qualquer dano potencial resultante da investigação levará à suspensão imediata de parte ou da totalidade da mesma. Os dados serão armazenados eletronicamente num servidor seguro do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP), com acesso apenas pela equipa de investigação. Todas as informações no banco de dados serão anonimizadas, usando um identificador único. A chave para vincular os registros do banco de dados e a identificação dos participantes será mantida pelos profissionais de saúde da UBS.

Os resultados serão divulgados a todos os profissionais de saúde e gestores de serviços de saúde em Portugal através de reuniões e relatórios. Os resultados também serão disponibilizados para gestantes e população em geral por meio do site do estudo e da imprensa. Os principais resultados serão publicados em revistas científicas.