Experimentele studie om een ​​laag geboortegewicht te verminderen (STOP-LBW)

De onderzoekers zullen een pragmatische klinische studie met parallelle superioriteit uitvoeren, gerandomiseerd per cluster.

De studie zal worden uitgevoerd in Primary Health Care Units (PHCU) in de grootstedelijke regio's Porto en Lissabon, in Portugal. Alle 236 PHCU, genest in 13 Primary Care Centres (PCC), komen in aanmerking voor opname (109 PHCU in 7 PCC in Porto; 127 PHCU in 6 PCC in Lissabon).

De onderzoekers zullen de PHCU gebruiken als eenheden voor randomisatie en zwangere/pasgeboren dyades als analyse-eenheid. In elk van de 13 eerstelijnszorgcentra worden alle PHCU's die aan het onderzoek deelnemen gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 voor de interventie- of controlegroep en behoren tot die groep tot het einde van het onderzoek. Een statisticus van het onderzoeksteam genereert de randomisatiereeks via Excel Office 365 en implementeert de willekeurige toewijzingsreeks met behulp van opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen.

Bij elke PHCU komen alle zwangere vrouwen, ongeacht de zwangerschapsduur, ouder dan 14 jaar, die tijdens de studieperiode hun eerste prenatale zorgbezoek bijwonen, die momenteel in Portugal wonen en van plan zijn in Portugal te bevallen, in aanmerking en komen in aanmerking en uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.

Gezondheidswerkers die prenatale zorg verlenen, zullen verantwoordelijk zijn voor het werven van zwangere vrouwen bij hun eerste prenatale bezoek aan de PHCU. Deelname aan het onderzoek is vrijwillig en niet-deelname aan het onderzoek heeft geen invloed op de reguliere zorgverlening. De werving van deelnemers duurt tot de geplande steekproef is bereikt (geschatte periode van een jaar).

Na geïnformeerd te zijn over de doelstellingen van het onderzoek en geïnformeerde en schriftelijke toestemming te hebben gegeven, zullen zwangere vrouwen die ermee instemmen om deel te nemen, een face-to-face vragenlijst beantwoorden. Het verzamelen van gegevens vindt plaats in een privéomgeving, dat wil zeggen in een medische of verpleegafdeling, zonder de aanwezigheid van andere zwangere vrouwen, partners of familieleden, om de vertrouwelijkheid te waarborgen, met behulp van een online link.

De elektronische vragenlijst bevat sociodemografische kenmerken (geboortedatum, nationaliteit, burgerlijke staat, opleidingsniveau, soort werk) en risicobeoordeling (roken, alcoholgebruik, depressie en fysiek misbruik). Gezien de specifieke context van de SARS-CoV-2-pandemie, die de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus kan beïnvloeden, bevat de vragenlijst ook informatie over COVID-19-tests en contact met positieve gevallen. Zwangere vrouwen met tenminste één van de psychosociale of gedragsmatige risicofactoren wordt bevraagd over chronische aandoeningen, medicatiegebruik, verloskundige voorgeschiedenis, kenmerken van de huidige zwangerschap en antropometrie. Om roken tijdens de zwangerschap te beoordelen, zullen de onderzoekers een reeks vragen gebruiken, waaronder roken vóór de zwangerschap en roken tijdens de zwangerschap (frequentie, aantal sigaretten per dag, zwangerschapsmaand). Bij vrouwen die melden dat ze tijdens de zwangerschap hebben gerookt, zullen de onderzoekers de rookverslaving beoordelen met behulp van de Fagerström-nicotineverslavingstest, gevalideerd in Portugal in een academische gemeenschap van leraren en personeel. Voor het screenen van alcoholconsumptie zullen de onderzoekers de Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C) gebruiken, een verkleinde versie van de Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), die goed presteert bij het opsporen van risicovolle alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap. Om depressie te beoordelen, zullen de onderzoekers de Portugese versie van de Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDE) gebruiken met een grenswaarde van 9 punten. Om fysiek geweld tegen zwangere vrouwen te beoordelen, zullen de onderzoekers het Abuse Assessment Screen (AAS) -instrument gebruiken vanwege de betrouwbaarheid, validiteit en het gemak van toepassing door clinici in de context van gezondheidszorg.

Vrouwen die ten minste één van de risicofactoren vertonen, komen in aanmerking voor de interventie. De interventie bestaat uit het activeren van versnelde doorverwijzing naar gespecialiseerde afdelingen en zorgprogramma's voor de vier onderzochte psychosociale en gedragsrisicofactoren. Alle zwangere vrouwen die zijn doorverwezen door het "STOP LBW-project" zouden binnen maximaal zeven dagen toegang hebben tot consultaties of andere gezondheidsactiviteiten, zoals counseling en groepsbijeenkomsten, in referentiediensten die beschikbaar zijn in elk grootstedelijk gebied. De activering van de versnelde verwijzing is de verantwoordelijkheid van de arts/verpleegkundige die de vragenlijsten gebruikt om de risicofactoren te identificeren. De ingreep eindigt bij een bevalling, abortus of als de deelnemer besluit de studie te staken.

De interventie zal het volgende proces hebben:

i. Elk tabaksgebruik tijdens de zwangerschap = Activering van versnelde verwijzing voor consultatie bij het stoppen met roken in gezondheidscentra, ziekenhuizen of andere; en/of ii. Risicovol alcoholgebruik (score ≥4 op de test AUDIT-C) = Activering van versnelde verwijzing voor consultatie in ondersteunende diensten voor het stoppen met alcoholgebruik in gezondheidscentra, ziekenhuizen, afdeling Interventie bij Verslavend Gedrag en Afhankelijkheden (DICAD) , sociale dienst of anders; en/of iii. Risico op depressie (score ≥9 op de EPDE-schaal) = Activering van versnelde verwijzing voor psychologische raadpleging bij gezondheidscentra, ziekenhuispsychiatrie of andere; en/of iv. Fysiek geweld (bevestigend antwoord op de vraag over fysiek geweld in de AAS) = Activering van de versnelde doorverwijzing voor sociale dienstverlening en/of psychologische consultatie in gezondheidscentra, psychiatrische ziekenhuizen of andere.

De controlegroep zal de zorgstandaard zijn die momenteel in elke PHCU bestaat. De zorgstandaard varieert tussen de verschillende PHCU en kan verschillende benaderingen omvatten: routinematige screening met zorg door de prenatale zorgverlener; routinematige screening met verwijzing naar een andere zorgverlener in dezelfde gezondheidsafdeling; en routinematige screening met verwijzing naar andere gezondheidsdiensten, waarbij de tijd die verstrijkt voor consultatie afhangt van de beschikbare gezondheidsbronnen in elk gebied. In elke PHCU kunnen verschillende zorgstandaarden bestaan ​​voor elk van de vier risicofactoren.

De primaire uitkomstmaat is de incidentie van LBW (doelstelling van 30% vermindering van de incidentie van laag geboortegewicht, van 9,0% naar 6,5%). De secundaire uitkomsten zijn: a) de prevalentie van elk van de vier psychosociale en gedragsrisicofactoren (roken, alcoholgebruik, depressie en fysiek geweld) bij het eerste prenatale bezoek en na de geboorte; b) de incidentie van vroeggeboorten (levendgeborenen met een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken); en c) het aandeel zwangere vrouwen met therapietrouw aan zorgprogramma's gericht op psychosociale en gedragsrisicofactoren en beschrijving van de determinanten van therapietrouw.

Gegevens over geboortegewicht, zwangerschapsduur en type bevalling worden bij de eerste afspraak van de pasgeborene op de PHCU uit het kinddossier gehaald (waar mogelijk wordt het moment van de eerste vaccinatie aangehouden). Het onderzoeksteam zal in de eerste maand na de geboorte een telefonisch interview houden, waarbij dezelfde screeningvragenlijst wordt gebruikt die in het eerste interview is gebruikt, om tabaks- en alcoholgebruik, de aanwezigheid van depressieve symptomen en blootstelling aan interpersoonlijk geweld te beoordelen. De onderzoekers zullen ook de therapietrouw meten van zorgprogramma's gericht op de vier risicofactoren en de determinanten van therapietrouw en andere strategieën die de zwangere vrouw gebruikt om dit risicogedrag te beheersen.

De steekproefomvang werd berekend rekening houdend met het gebruik van bilaterale tests, voor een significantieniveau van 5% en statistische power van 80%, om de interventie- en controlegroepen te vergelijken met betrekking tot het primaire resultaat dat is gedefinieerd in het hoofddoel van het onderzoek. Er werd aangenomen dat de interventie de incidentie van LBW met ongeveer 30% kan verminderen, dat wil zeggen van 9,0% naar 6,5%. Schatting van een institutioneel therapietrouwpercentage van 50%, gebruikmakend van een intraclustercorrelatiecoëfficiënt van 0,01 (geschat op basis van perinatale gezondheidsonderzoeken in de eerstelijnsgezondheidszorg) 60 en schatting van een groottevariatie van 20% in clusters (variatie in het aantal in aanmerking komende zwangere vrouwen in elke PHCU ), werd een steekproefomvang van 1.416 deelnemers per interventie-/controlegroep geschat, op een totaal van 2.832 deelnemers.

Vanwege de aard van de studie zal er geen blindering plaatsvinden van zwangere vrouwen, gezondheidswerkers of leden van het onderzoeksteam na toewijzing van de interventie. Degenen die betrokken zijn bij de uitkomstbeoordeling en data-analyse zullen echter worden verblind omdat er geen identificatie van de interventiegroep zal zijn.

Naleving van het onderzoeksprotocol zal worden bevorderd met behulp van verschillende strategieën, waaronder informatie aan zwangere vrouwen, projectcommunicatie door het opzetten en onderhouden van een website, betrokkenheid van gezondheidswerkers tijdens de plannings- en monitoringfasen en nauwlettend toezicht op de interventie door het onderzoeksteam. De gegevensverzameling zal wekelijks worden gecontroleerd, waarbij de vrouwen die bij het eerste prenatale consult aanwezig waren, de vrouwen die zijn uitgenodigd om deel te nemen en de vrouwen die in het onderzoek zijn opgenomen, worden vergeleken. Deze inspanningen hebben tot doel lege clusters te voorkomen en ervoor te zorgen dat het inclusieproces van zwangere vrouwen onafhankelijk is van het toewijzingsproces.

Alle vragenlijsten worden gecodeerd met een alfanumerieke unieke code om vertrouwelijkheid en anonimiteit te waarborgen. Klinische en sociodemografische gegevens zullen worden opgeslagen op een Limesurvey-server van het Instituut voor Volksgezondheid van de Universiteit van Porto, waartoe slechts twee leden van het onderzoeksteam toegang hebben (IB en PP). De toegang tot de dataset is privé en is alleen beschikbaar met een specifiek gebruikersaccount en wachtwoord. Deze repository maakt gebruik van digitale certificaten die de veiligheid van alle communicatie en traceerbaarheid garanderen. Datasets worden geëxtraheerd naar een SPSS-softwareversie 26.0 voor analyse en rapportage.

De onderzoekers zullen een intention-to-treat-analyse uitvoeren om de resultaten tussen de interventie- en controlegroepen te vergelijken met behulp van random effects-modellen die rekening houden met het clustereffect. Zwangere vrouwen die miskramen hebben; doodgeborenen; vroege neonatale sterfte zonder informatie over het geboortegewicht; en zwangere vrouwen die deelnamen aan het onderzoek en die besloten het onderzoek te verlaten of die onbereikbaar werden voor het onderzoeksteam, worden geclassificeerd als verliezen voor follow-up. De ontbrekende gegevens voor individuele variabelen worden beschreven en er worden meerdere imputatiemethoden gebruikt als de ontbrekende gegevens >5% zijn. Kenmerken van geïncludeerde vrouwen versus verliezen voor follow-up en mogelijke impact op de resultaten zullen worden beschreven, indien nodig met behulp van statistische technieken om selectiebias aan te pakken. Verschillen in LBW-incidentie tussen de interventiegroep en de controlegroepclusters zullen worden getest met behulp van de chikwadraattoets (χ2) of Fisher's exact-toets, al naargelang van toepassing. Er zal een aangepaste analyse worden uitgevoerd om het effect van potentiële confounders te beheersen als onder andere maternale kenmerken zoals leeftijd, opleiding, chronische aandoeningen, burgerlijke staat, type zwangerschap (enkelvoudig of meervoudig), type bevalling niet in balans zijn tussen groepen.

Van 8 januari tot 18 juni 2020 is een pilotstudie uitgevoerd bij tien PHCU waaronder 142 zwangere vrouwen (1 weigering, 0,7%). De gemiddelde zwangerschapsduur was 19 weken en 28,2% had ten minste één van de vier risicofactoren: 14,8% meldde roken tijdens de zwangerschap, 0,7% had een hoog alcoholgebruik, 16,9% had depressieve symptomen en 1,4% meldde ten minste één episode van fysiek geweld tijdens de zwangerschap.

De onderzoekers waren van plan om de klinische proef onmiddellijk na de pilotstudie te starten, maar deze moest worden stopgezet vanwege de covid-19-pandemie. In 2021 wordt het onderzoek hervat.

Patiënten en publiek werden niet betrokken bij de definitie van onderzoeksvragen, uitkomstmaten en opzet van de studie. Tijdens de interviews zullen vrouwen worden gevraagd naar de belasting van de interventie en hun acceptatie. De onderzoekers zijn van plan patiënten en het publiek te betrekken bij het plan om de onderzoeksresultaten te verspreiden.

Alle vrouwen die ermee instemmen om deel te nemen, ondertekenen een schriftelijke en geïnformeerde toestemming. Deelnemers kunnen te allen tijde weigeren deel te nemen aan het onderzoek of hun toestemming intrekken. Weigering of achterlating doet geen afbreuk aan het recht op medische behandeling of medische hulp, nu of in de toekomst. Er is geen reden om aan te nemen dat de interventie de deelnemers zal schaden. Alle gevallen van miskraam, doodgeboorte, neonatale sterfte, geboorteafwijkingen of moedersterfte worden geregistreerd. Elke mogelijke schade die voortvloeit uit het onderzoek zal leiden tot de onmiddellijke schorsing van een deel of het geheel. De gegevens worden elektronisch opgeslagen op een beveiligde server van het Instituut voor Volksgezondheid van de Universiteit van Porto (ISPUP), waar alleen het onderzoeksteam toegang toe heeft. Alle informatie in de database wordt geanonimiseerd met behulp van een unieke identificatiecode. De sleutel om de databaserecords en de identificatie van de deelnemers te koppelen, wordt bewaard door de gezondheidswerkers van de PHCU.

De resultaten zullen via vergaderingen en rapporten worden verspreid onder alle gezondheidswerkers en managers van gezondheidsdiensten in Portugal. De resultaten zullen ook beschikbaar worden gesteld aan zwangere vrouwen en de algemene bevolking via de onderzoekswebsite en de pers. De belangrijkste resultaten zullen in wetenschappelijke tijdschriften worden gepubliceerd.