Экспериментальное исследование по снижению веса при рождении (STOP-LBW)

Исследователи проведут параллельное практическое клиническое исследование превосходства, рандомизированное по кластерам.

Исследование будет проводиться в отделениях первичной медико-санитарной помощи (PHCU), расположенных в столичных регионах Порту и Лиссабон в Португалии. Все 236 PHCU, расположенные в 13 центрах первичной медико-санитарной помощи (PCC), будут считаться подходящими для включения (109 PHCU в 7 PCC в Порту; 127 PHCU в 6 PCC в Лиссабоне).

Исследователи будут использовать PHCU в качестве единиц рандомизации и диады беременных/новорожденных в качестве единицы анализа. В каждом из 13 центров первичной медико-санитарной помощи все PHCU, участвующие в исследовании, будут рандомизированы в соотношении 1:1 для группы вмешательства или контрольной группы и будут принадлежать к этой группе до конца исследования. Статистик исследовательской группы создаст последовательность рандомизации с помощью Excel Office 365 и внедрит последовательность случайного распределения с использованием последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов.

В каждом PHCU все беременные женщины любого гестационного возраста старше 14 лет, которые посещают свой первый дородовой визит в период исследования, которые в настоящее время проживают в Португалии и планируют родить в Португалии, будут считаться подходящими и приглашены для участия в исследовании.

Медицинские работники, обеспечивающие дородовой уход, будут нести ответственность за набор беременных женщин во время их первого дородового визита в PHCU. Участие в исследовании является добровольным, и неучастие в исследовании не влияет на рутинную медицинскую помощь. Набор участников будет продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута запланированная выборка (ориентировочный период в один год).

После информирования о целях исследования и предоставления информированного письменного согласия беременные женщины, согласившиеся на участие, ответят на личный вопросник. Сбор данных будет происходить в частной среде, то есть в медицинском кабинете или кабинете медсестры, без присутствия других беременных женщин, партнеров или членов семьи, для обеспечения конфиденциальности, с использованием онлайн-ссылки.

Электронный опросник включает социально-демографические характеристики (дата рождения, национальность, семейное положение, уровень образования, род занятий) и оценку риска (курение, употребление алкоголя, депрессия и физическое насилие). Учитывая особый контекст пандемии SARS-CoV-2, которая может повлиять на внутриутробное развитие плода, анкета также включает информацию о тестах на COVID-19 и контактах с положительными случаями. Беременных женщин с хотя бы одним из психосоциальных или поведенческих факторов риска будут спрашивать о хронических состояниях, приеме лекарств, акушерском анамнезе, характеристиках текущей беременности и антропометрии. Для оценки курения во время беременности исследователи будут использовать набор вопросов, включающий курение до беременности и курение во время беременности (частота, количество сигарет в день, месяц беременности). У женщин, которые сообщают о курении во время беременности, исследователи будут оценивать зависимость от курения с помощью теста на никотиновую зависимость Fagerström, утвержденного в Португалии в академическом сообществе учителей и сотрудников. Для скрининга употребления алкоголя исследователи будут использовать тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, — потребление (AUDIT-C), уменьшенную версию теста на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), который имеет хорошие показатели в выявлении рискованного употребления алкоголя. во время беременности. Для оценки депрессии исследователи будут использовать португальскую версию Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPDE) с 9-балльной отсечкой. Для оценки физического насилия в отношении беременных женщин исследователи будут использовать инструмент оценки жестокого обращения (AAS) из-за его надежности, достоверности и простоты применения клиницистами в контексте оказания медицинской помощи.

Женщины, у которых есть хотя бы один из факторов риска, имеют право на вмешательство. Вмешательство будет заключаться в активации ускоренного направления в специализированные отделения и программы помощи для четырех изучаемых психосоциальных и поведенческих факторов риска. Все беременные женщины, направленные в рамках проекта «СТОП НМТ», будут иметь доступ к консультациям или другим мероприятиям по охране здоровья, таким как консультирование и групповые встречи, в течение максимум семи дней в справочных службах, доступных в каждом мегаполисе. Ответственность за активацию ускоренного направления будет нести врач/медсестра, применяющая анкеты для выявления факторов риска. Вмешательство заканчивается родами, абортом или если участница решает отказаться от исследования.

Вмешательство будет иметь следующий процесс:

я. Любое употребление табака во время беременности = активация ускоренного направления для консультации по прекращению курения в отделениях медицинского центра, больницах или других учреждениях; и/или ii. Употребление алкоголя с риском (оценка ≥4 по тесту AUDIT-C) = активация ускоренного направления для консультации в службы поддержки по прекращению употребления алкоголя в отделениях поликлиники, больницах, отделе вмешательства в аддиктивное поведение и зависимости (DICAD) , социальная служба или другое; и/или III. Риск депрессии (оценка ≥9 по шкале EPDE) = активация ускоренного направления на психологическую консультацию в отделениях медицинского центра, больничной психиатрии или других учреждениях; и/или IV. Физическое насилие (утвердительный ответ на вопрос о физическом насилии в AAS) = Активация ускоренного направления для получения социальной помощи и/или психологической консультации в отделениях поликлиники, психиатрических больницах или других учреждениях.

Контрольная группа будет стандартом медицинской помощи, существующим в настоящее время в каждом PHCU. Стандарт медицинской помощи варьируется в зависимости от различных PHCU и может включать несколько подходов: рутинный скрининг с участием лица, оказывающего дородовую помощь; рутинный скрининг с направлением к другому медицинскому работнику в том же медицинском учреждении; и плановый скрининг с направлением в другие службы здравоохранения, при этом время, прошедшее для консультации, зависит от ресурсов здравоохранения, имеющихся в каждом районе. В каждом PHCU могут существовать разные стандарты помощи для каждого из четырех факторов риска.

Первичным результатом является заболеваемость LBW (цель 30% снижения частоты случаев низкой массы тела при рождении, с 9,0% до 6,5%). Вторичными исходами являются: а) распространенность каждого из четырех психосоциальных и поведенческих факторов риска (курение, употребление алкоголя, депрессия и физическое насилие) при первом дородовом посещении и после родов; б) частота преждевременных родов (живорождения при сроке гестации менее 37 нед); и c) доля беременных женщин, придерживающихся программ ухода, нацеленных на психосоциальные и поведенческие факторы риска, и описание детерминант приверженности.

Информация о массе тела при рождении, гестационном возрасте и способе родоразрешения будет получена из медицинских карт ребенка при первом посещении новорожденного в ОЗМП (по возможности будет использоваться момент первой вакцинации). Исследовательская группа проведет телефонное интервью в первый месяц после рождения, используя тот же скрининговый вопросник, который использовался в первом интервью, для оценки потребления табака и алкоголя, наличия симптомов депрессии и подверженности межличностному насилию. Исследователи также будут измерять приверженность программам ухода, направленным на четыре фактора риска и детерминанты приверженности, а также другие стратегии, используемые беременной женщиной для контроля этого рискованного поведения.

Размер выборки был рассчитан с учетом использования двусторонних тестов для уровня значимости 5% и статистической мощности 80%, чтобы сравнить экспериментальную и контрольную группы по отношению к первичному результату, определенному в основной цели исследования. Предполагалось, что вмешательство может снизить заболеваемость НМТ примерно на 30%, то есть с 9,0% до 6,5%. Оценка уровня приверженности в стационаре на уровне 50 % с использованием коэффициента внутрикластерной корреляции 0,01 (оценка на основе исследований перинатального здоровья в первичной медико-санитарной помощи) 60 и оценка 20-процентной вариации размера в кластерах (вариации числа подходящих беременных женщин в каждом PHCU). ), размер выборки составил 1416 участников на группу вмешательства / контрольную группу, всего 2832 участника.

В связи с характером исследования ослепление беременных женщин, медицинских работников или членов исследовательской группы после назначения вмешательства не проводится. Тем не менее, лица, участвующие в оценке результатов и анализе данных, будут ослеплены, поскольку группа вмешательства не будет идентифицирована.

Соблюдению протокола исследования будет способствовать использование различных стратегий, включая информирование беременных женщин, информирование о проекте посредством создания и обслуживания веб-сайта, привлечение медицинских работников на этапах планирования и мониторинга, а также тщательный мониторинг вмешательства со стороны исследовательской группы. Сбор данных будет контролироваться еженедельно, сравнивая женщин, присутствовавших на первой дородовой консультации, женщин, приглашенных для участия, и женщин, включенных в исследование. Эти усилия направлены на предотвращение пустых кластеров и обеспечение того, чтобы процесс включения беременных женщин не зависел от процесса распределения.

Все анкеты будут закодированы с использованием уникального буквенно-цифрового кода для обеспечения конфиденциальности и анонимности. Клинические и социально-демографические данные будут храниться на сервере Limesurvey Института общественного здравоохранения Университета Порту, доступ к которому будут иметь только два члена исследовательской группы (IB и PP). Доступ к набору данных является частным и будет доступен только при использовании определенной учетной записи пользователя и пароля. Этот репозиторий использует цифровые сертификаты, гарантирующие безопасность всех коммуникаций и отслеживаемость. Наборы данных будут извлечены в программное обеспечение SPSS версии 26.0 для анализа и составления отчета.

Исследователи проведут анализ намерения лечить, чтобы сравнить результаты между экспериментальной и контрольной группами с использованием моделей случайных эффектов, которые учитывают кластерный эффект. Беременные женщины, у которых случился выкидыш; мертворождения; ранняя неонатальная смертность без информации о массе тела при рождении; и беременные женщины, включенные в исследование, которые решили выйти из исследования или стали недоступными для исследовательской группы, будут классифицированы как потери для последующего наблюдения. Отсутствующие данные для отдельных переменных будут описаны, и если отсутствующие данные превышают 5%, будут использоваться несколько методов условного исчисления. Будут описаны характеристики включенных женщин в сравнении с потерями для последующего наблюдения и потенциальное влияние на результаты с использованием статистических методов, если необходимо, для устранения систематической ошибки отбора. Различия в заболеваемости LBW между группой вмешательства и кластерами контрольной группы будут проверены с использованием критерия хи-квадрат (χ2) или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Скорректированный анализ будет проводиться для контроля влияния потенциальных искажающих факторов, если материнские характеристики, такие как возраст, образование, хронические заболевания, семейное положение, тип беременности (одноплодная или многоплодная), тип родов и другие, среди прочего, не сбалансированы между группами.

Пилотное исследование проведено с 8 января по 18 июня 2020 г. в десяти ОЗМП, включающих 142 беременных (1 отказ, 0,7%). Средний срок беременности составлял 19 недель, и 28,2% имели хотя бы один из четырех факторов риска: 14,8% сообщили о курении во время беременности, 0,7% злоупотребляли алкоголем, 16,9% имели депрессивные симптомы и 1,4% сообщили как минимум об одном эпизоде ​​физического насилия. во время беременности.

Исследователи планировали начать клиническое испытание сразу после пилотного, но его пришлось остановить из-за пандемии COVID-19. Исследование будет возобновлено в 2021 году.

Пациенты и общественность не участвовали в определении вопросов исследования, показателей результатов и дизайна исследования. Во время интервью женщин будут спрашивать о бремени вмешательства и их согласии. Исследователи намерены привлечь пациентов и общественность к плану распространения результатов исследования.

Все женщины, которые соглашаются участвовать, подписывают письменное информированное согласие. Участники могут отказаться от участия в исследовании или отозвать свое согласие в любое время. Отказ или оставление не влияет на право на получение лечения или медицинской помощи ни сейчас, ни в будущем. Нет оснований полагать, что вмешательство нанесет вред участникам. Однако все случаи выкидыша, мертворождения, неонатальной смерти, врожденных дефектов или материнской смерти будут регистрироваться. Любой потенциальный ущерб в результате расследования приведет к немедленной приостановке его части или всего. Данные будут храниться в электронном виде на защищенном сервере Института общественного здравоохранения Университета Порту (ISPUP), доступ к которому будет иметь только исследовательская группа. Вся информация в базе данных будет анонимизирована с использованием уникального идентификатора. Ключ для связи записей базы данных и идентификации участников будет храниться у медицинских работников PHCU.

Результаты будут распространены среди всех медицинских работников и руководителей служб здравоохранения в Португалии посредством встреч и отчетов. Результаты также будут доступны беременным женщинам и населению в целом через веб-сайт исследования и в прессе. Основные результаты будут опубликованы в научных журналах.