Eksperimentel undersøgelse for at reducere lav fødselsvægt (STOP-LBW)

Efterforskerne vil udføre et parallelt overlegent pragmatisk klinisk forsøg randomiseret af klynger.

Undersøgelsen vil blive udført i Primary Health Care Units (PHCU) beliggende i storbyregionerne Porto og Lissabon i Portugal. Alle 236 PHCU, indlejret i 13 primære plejecentre (PCC), vil blive betragtet som berettigede til inklusion (109 PHCU i 7 PCC i Porto; 127 PHCU i 6 PCC i Lissabon).

Efterforskerne vil bruge PHCU som randomiseringsenheder og gravide/nyfødte dyader som analyseenhed. I hvert af de 13 primære plejecentre vil alle PHCU, der følger undersøgelsen, blive randomiseret i et 1:1-forhold for interventions- eller kontrolgruppen og vil tilhøre denne gruppe indtil slutningen af ​​undersøgelsen. En forskerholdsstatistiker vil generere randomiseringssekvensen gennem Excel Office 365 og implementere den tilfældige tildelingssekvens ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige, forseglede konvolutter.

På hver PHCU vil alle gravide kvinder, uanset svangerskabsalder, over 14 år, der deltager i deres første prænatal plejebesøg i løbet af undersøgelsesperioden, som i øjeblikket bor i Portugal og planlægger at føde i Portugal, blive betragtet som kvalificerede og inviteret til at deltage i undersøgelsen.

Sundhedsprofessionelle, der yder prænatal pleje, vil være ansvarlige for at rekruttere gravide kvinder ved deres første prænatale besøg på PHCU. Deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og manglende deltagelse i undersøgelsen påvirker ikke den rutinemæssige sundhedsydelse. Rekrutteringen af ​​deltagere varer indtil den planlagte stikprøve er nået (estimeret periode på et år).

Efter at være blevet informeret om formålet med undersøgelsen og givet informeret og skriftligt samtykke, vil gravide kvinder, der accepterer at deltage, besvare et ansigt-til-ansigt spørgeskema. Dataindsamling vil foregå i et privat miljø, det vil sige på et læge- eller sygeplejekontor, uden tilstedeværelse af andre gravide kvinder, partnere eller familiemedlemmer, for at sikre fortrolighed ved hjælp af et onlinelink.

Det elektroniske spørgeskema omfatter sociodemografiske karakteristika (fødselsdato, nationalitet, civilstand, uddannelsesniveau, type arbejde) og risikovurdering (rygning, alkoholforbrug, depression og fysisk misbrug). I betragtning af SARS-CoV-2-pandemiens særlige kontekst, som kan påvirke fosterets intrauterin udvikling, indeholder spørgeskemaet også information om COVID-19-test og kontakt med positive tilfælde. Gravide kvinder med mindst én af de psykosociale eller adfærdsmæssige risikofaktorer vil blive spurgt om kroniske lidelser, medicinbrug, obstetrisk historie, karakteristika ved den aktuelle graviditet og antropometri. For at vurdere rygning under graviditeten vil efterforskerne bruge et sæt spørgsmål, herunder rygning før graviditet og rygning under graviditet (hyppighed, antal cigaretter pr. dag, svangerskabsmåned). Hos kvinder, der rapporterer rygning under graviditet, vil efterforskerne vurdere rygeafhængighed ved hjælp af Fagerströms nikotinafhængighedstest, valideret i Portugal i et akademisk fællesskab af lærere og medarbejdere. Til screening af alkoholforbrug vil efterforskerne bruge Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C), en nedskaleret version af Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), som har en god ydeevne til at påvise risikabelt forbrug af alkohol under graviditeten. For at vurdere depression vil efterforskerne bruge den portugisiske version af Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDE) med en 9-punkts cut-off. For at vurdere fysisk vold mod gravide vil efterforskerne bruge instrumentet Abuse Assessment Screen (AAS) på grund af dets pålidelighed, validitet og lette anvendelse af klinikere i forbindelse med sundhedsydelser.

Kvinder, der præsenterer mindst én af risikofaktorerne, vil være berettiget til at modtage interventionen. Interventionen vil være aktivering af hurtig henvisning til specialiserede enheder og plejeprogrammer for de fire psykosociale og adfærdsmæssige risikofaktorer, der undersøges. Alle gravide kvinder, der henvises til af "STOP LBW-projektet" vil have adgang til konsultationer eller andre sundhedsaktiviteter, såsom rådgivning og gruppemøder, inden for maksimalt syv dage, i referencetjenester, der er tilgængelige i hvert hovedstadsområde. Aktiveringen af ​​den hurtige henvisning vil være den læge/sygeplejerske, der anvender spørgeskemaerne for at identificere risikofaktorerne. Interventionen ender med fødsel, abort eller hvis deltageren beslutter sig for at opgive undersøgelsen.

Interventionen vil have følgende proces:

jeg. Enhver tobaksbrug under graviditet = Aktivering af hurtig henvisning til rygestopkonsultation i Sundhedscenterenheder, Hospitaler eller andet; og/eller ii. Risiko alkoholforbrug (score ≥4 på testen AUDIT-C) = Aktivering af fast-track henvisning til konsultation i støttetjenester for ophør af alkoholforbrug i Sundhedscenter Enheder, Hospitaler, Division of Intervention in Addictive Behaviours and Dependencies (DICAD) , social service eller andet; og/eller iii. Risiko for depression (score ≥9 på EPDE-skalaen) = Aktivering af fast-track-henvisning til psykologkonsultation på Sundhedscenter-enheder, Hospitalspsykiatri eller andet; og/eller iv. Fysisk vold (bekræftende svar på spørgsmålet om fysisk vold i AAS) = Aktivering af hurtig henvisning til social service og/eller psykologkonsultation i Sundhedscenterenheder, Psykiatrihospitaler eller andet.

Kontrolgruppen vil være den plejestandard, der i øjeblikket findes i hver PHCU. Standarden for pleje varierer på tværs af de forskellige PHCU og kan omfatte flere tilgange: rutinemæssig screening med pleje af svangreplejen; rutinemæssig screening med henvisning til anden sundhedsperson i samme sundhedsenhed; og rutinemæssig screening med henvisning til andre sundhedsydelser, hvor den tid, der går til konsultation, afhænger af de sundhedsressourcer, der er til rådighed i hvert område. I hver PHCU kan der eksistere forskellige standarder for pleje for hver af de fire risikofaktorer.

Det primære resultat er forekomsten af ​​LBW (målsætning om 30 % reduktion i forekomsten af ​​lav fødselsvægt, fra 9,0 % til 6,5 %). De sekundære resultater er: a) prævalensen af ​​hver af de fire psykosociale og adfærdsmæssige risikofaktorer (rygning, alkoholforbrug, depression og fysisk vold) ved det første prænatale besøg og efter fødslen; b) forekomsten af ​​for tidlige fødsler (levende fødsler med mindre end 37 ugers graviditet); og c) andelen af ​​gravide kvinder med tilslutning til plejeprogrammer rettet mod psykosociale og adfærdsmæssige risikofaktorer og beskrivelse af determinanter for tilslutning.

Oplysninger om fødselsvægt, svangerskabsalder og fødselstype vil blive indhentet fra barnets sundhedsjournaler ved den første aftale med den nyfødte på PHCU (øjeblikket for den første vaccination vil blive brugt, når det er muligt). Forskerholdet vil gennemføre et telefoninterview i den første måned efter fødslen, ved hjælp af det samme screeningsspørgeskema, som blev brugt i det første interview, for at vurdere tobaks- og alkoholforbrug, tilstedeværelsen af ​​depressive symptomer og udsættelse for interpersonel vold. Efterforskerne vil også måle overholdelse af plejeprogrammer rettet mod de fire risikofaktorer og determinanter for overholdelse og andre strategier, som den gravide kvinde bruger til at kontrollere denne risikoadfærd.

Stikprøvestørrelsen blev beregnet under hensyntagen til brugen af ​​bilaterale test, for et signifikansniveau på 5 % og statistisk styrke på 80 %, for at sammenligne interventions- og kontrolgrupperne i forhold til det primære resultat defineret i hovedformålet med undersøgelsen. Det blev antaget, at interventionen kan reducere forekomsten af ​​LBW med omkring 30 %, det vil sige fra 9,0 % til 6,5 %. Estimering af en institutionel overholdelsesrate på 50 %, ved hjælp af en intracluster-korrelationskoefficient på 0,01 (estimeret fra perinatale sundhedsundersøgelser i primær sundhedspleje) 60 og estimering af en størrelsesvariation på 20 % i klynger (variation i antallet af kvalificerede gravide kvinder i hver PHCU ), blev en stikprøvestørrelse på 1.416 deltagere pr. interventions-/kontrolgruppe estimeret, i alt 2.832 deltagere.

På grund af undersøgelsens karakter vil der ikke være nogen blinding af gravide kvinder, sundhedspersonale eller medlemmer af forskerteamet efter tildeling af interventionen. De involverede i resultatvurderingen og dataanalysen vil dog blive blindet, da der ikke vil være nogen identifikation af interventionsgruppen.

Overholdelse af undersøgelsesprotokollen vil blive fremmet ved hjælp af forskellige strategier, herunder information til gravide kvinder, projektkommunikation gennem oprettelse og vedligeholdelse af et websted, involvering af sundhedspersonale under planlægnings- og overvågningsfaserne og tæt overvågning af interventionen fra forskerholdet. Dataindsamlingen vil blive overvåget ugentligt ved at sammenligne kvinder, der deltog i den første prænatale konsultation, kvinder inviteret til at deltage og kvinder inkluderet i undersøgelsen. Denne indsats har til formål at forhindre tomme klynger og sikre, at inklusionsprocessen af ​​gravide er uafhængig af allokeringsprocessen.

Alle spørgeskemaer vil blive kodet ved hjælp af en alfanumerisk unik kode for at sikre fortrolighed og anonymitet. Kliniske og sociodemografiske data vil blive lagret i en Limesurvey-server fra Institut for Folkesundhed ved Universitetet i Porto, som kun to medlemmer af forskerholdet vil have adgang til (IB og PP). Adgangen til datasættet er privat og vil kun være tilgængelig ved at bruge en specifik brugerkonto og adgangskode. Dette lager bruger digitale certifikater, der garanterer sikkerheden for al kommunikation og sporbarhed. Datasæt vil blive udtrukket til en SPSS-softwareversion 26.0 til analyse og rapport.

Efterforskerne vil udføre en intention-to-treat-analyse for at sammenligne resultaterne mellem interventions- og kontrolgrupperne ved hjælp af tilfældige effektmodeller, der tager højde for klyngeeffekten. Gravide kvinder, der har aborter; dødfødsler; tidlige neonatale dødsfald uden information om fødselsvægt; og gravide kvinder inkluderet i undersøgelsen, som besluttede at forlade undersøgelsen, eller som blev utilgængelige af forskerholdet, vil blive klassificeret som tab ved opfølgning. De manglende data for individuelle variabler vil blive beskrevet, og flere imputationsmetoder vil blive brugt, hvis de manglende data er >5%. Karakteristika for inkluderede kvinder versus tab til opfølgning og potentiel indvirkning på resultater vil blive beskrevet, med brug af statistiske teknikker, om nødvendigt, for at adressere selektionsbias. Forskelle i LBW-incidens mellem interventionsgruppen og kontrolgruppeklyngerne vil blive testet ved hjælp af chi-kvadrattesten (χ2) eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Justeret analyse vil blive udført for at kontrollere effekten af ​​potentielle konfoundere, hvis moderkarakteristika såsom alder, uddannelse, kroniske tilstande, civilstand, graviditetstype (enkelt eller multipel), type fødsel, blandt andet er ubalanceret mellem grupper.

Et pilotstudie blev udført fra 8. januar til 18. juni 2020 i ti PHCU, herunder 142 gravide kvinder (1 afslag, 0,7%). Den gennemsnitlige gestationsalder var 19 uger, og 28,2 % havde mindst én af de fire risikofaktorer: 14,8 % rapporterede at ryge under graviditeten, 0,7 % havde et højt alkoholforbrug, 16,9 % havde depressive symptomer og 1,4 % rapporterede mindst én episode af fysisk misbrug under graviditeten.

Efterforskerne havde planlagt at starte det kliniske forsøg umiddelbart efter pilotstudiet, men det måtte stoppes på grund af covid-19-pandemien. Undersøgelsen genoptages i 2021.

Patienter og offentligheden var ikke involveret i definitionen af ​​forskningsspørgsmål, resultatmål og design af undersøgelsen. Under interviewene vil kvinder blive spurgt om byrden af ​​interventionen og deres accept. Efterforskerne har til hensigt at inddrage patienter og offentligheden i planen om at formidle undersøgelsesresultaterne.

Alle kvinder, der accepterer at deltage, underskriver et skriftligt og informeret samtykke. Deltagerne kan til enhver tid nægte at deltage i undersøgelsen eller trække deres samtykke tilbage. Afslag eller opgivelse påvirker ikke retten til at modtage medicinsk behandling eller lægehjælp, nu eller i fremtiden. Der er ingen grund til at tro, at indgrebet vil skade deltagerne. Dog vil alle tilfælde af abort, dødfødsler, neonatal død, fødselsdefekter eller moderens død blive registreret. Enhver potentiel skade som følge af undersøgelsen vil føre til øjeblikkelig suspension af en del af eller det hele. Dataene vil blive lagret elektronisk på en sikker server fra Public Health Institute of University of Porto (ISPUP), med kun adgang for forskerholdet. Alle oplysninger i databasen vil blive anonymiseret ved hjælp af en unik identifikator. Nøglen til at forbinde databaseregistreringerne og identifikation af deltagerne opbevares af sundhedspersonalet på PHCU.

Resultaterne vil blive formidlet til alle sundhedsprofessionelle og sundhedstjenesteledere i Portugal gennem møder og rapporter. Resultaterne vil også blive gjort tilgængelige for gravide kvinder og den generelle befolkning gennem undersøgelsens hjemmeside og pressen. De vigtigste resultater vil blive offentliggjort i videnskabelige tidsskrifter.