Kokeellinen tutkimus alhaisen syntymäpainon vähentämiseksi (STOP-LBW)

Tutkijat suorittavat rinnakkaisen paremmuus-pragmaattisen kliinisen tutkimuksen, joka on satunnaistettu klusterien mukaan.

Tutkimus tehdään Primary Health Care Units (PHCU) -yksiköissä, jotka sijaitsevat Porton ja Lissabonin metropolialueilla Portugalissa. Kaikki 236 PHCU:ta, jotka sijaitsevat 13:ssa perusterveydenhuollossa (PCC), katsotaan kelvollisiksi sisällyttämiseen (109 PHCU:ta 7 PCC:ssä Portossa; 127 PHCU:ta 6 PCC:ssä Lissabonissa).

Tutkijat käyttävät PHCU:ta satunnaistuksen yksikköinä ja raskaana olevien/vastasyntyneiden dyadeja analyysiyksikkönä. Jokaisessa 13:sta perusterveydenhuollon keskuksesta kaikki tutkimukseen sitoutuneet PHCU:t satunnaistetaan suhteessa 1:1 interventio- tai kontrolliryhmälle ja kuuluvat kyseiseen ryhmään tutkimuksen loppuun asti. Tutkimusryhmän tilastotieteilijä luo satunnaistussekvenssin Excel Office 365:n kautta ja toteuttaa satunnaisallokointisekvenssin käyttämällä peräkkäin numeroituja, läpinäkymättömiä, suljettuja kirjekuoria.

Jokaisessa PHCU:ssa kaikki raskaana olevat naiset, missä tahansa raskausiässä, yli 14-vuotiaat, jotka ovat ensimmäisellä raskaushoidon käynnillään tutkimusjakson aikana, jotka tällä hetkellä asuvat Portugalissa ja suunnittelevat synnyttävänsä Portugalissa, katsotaan kelpoisiksi. kutsuttu osallistumaan tutkimukseen.

Raskaushoitoa tarjoavat terveydenhuollon ammattilaiset ovat vastuussa raskaana olevien naisten rekrytoinnista ensimmäisellä synnytystä edeltävällä vierailullaan PHCU:ssa. Tutkimukseen osallistuminen on vapaaehtoista ja tutkimukseen osallistumatta jättäminen ei vaikuta rutiininomaiseen terveydenhuoltoon. Osallistujien rekrytointi jatkuu, kunnes suunniteltu otos on saavutettu (arvioitu yhden vuoden ajanjakso).

Saatuaan tiedon tutkimuksen tavoitteista sekä tietoisen ja kirjallisen suostumuksensa, raskaana olevat naiset, jotka suostuvat osallistumaan, vastaavat kasvotusten kyselyyn. Tiedonkeruu tapahtuu yksityisessä ympäristössä eli lääkärin tai hoitotyön vastaanotolla ilman muiden raskaana olevien naisten, kumppanien tai perheenjäsenten läsnäoloa luottamuksellisuuden varmistamiseksi verkkolinkkiä käyttäen.

Sähköinen kysely sisältää sosiodemografiset ominaisuudet (syntymäaika, kansalaisuus, siviilisääty, koulutustaso, työn tyyppi) ja riskiarvioinnin (tupakointi, alkoholin käyttö, masennus ja fyysinen väkivalta). Ottaen huomioon SARS-CoV-2-pandemian erityisen kontekstin, joka voi vaikuttaa sikiön kohdunsisäiseen kehitykseen, kyselyyn sisältyy myös tietoa COVID-19-testeistä ja kontakteista positiivisten tapausten kanssa. Raskaana olevilta naisilta, joilla on vähintään yksi psykososiaalisista tai käyttäytymiseen liittyvistä riskitekijöistä, kysytään kroonisista sairauksista, lääkkeiden käytöstä, synnytyshistoriasta, nykyisen raskauden ominaispiirteistä ja antropometriasta. Tupakoinnin arvioimiseksi raskauden aikana tutkijat käyttävät kysymyksiä, mukaan lukien tupakointi ennen raskautta ja tupakointi raskauden aikana (tiheys, savukkeiden määrä päivässä, raskauskuukausi). Naisilla, jotka ilmoittavat tupakoinnista raskauden aikana, tutkijat arvioivat tupakoinnin riippuvuuden Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä, joka on validoitu Portugalissa opettajien ja henkilökunnan akateemisessa yhteisössä. Alkoholinkulutuksen seulonnassa tutkijat käyttävät alkoholinkäyttöhäiriöiden tunnistustestiä – kulutus (AUDIT-C), joka on pienennetty versio alkoholinkäyttöhäiriöiden tunnistustestistä (AUDIT), jolla on hyvä suorituskyky alkoholin riskinkäytön havaitsemisessa. raskauden aikana. Masennuksen arvioimiseksi tutkijat käyttävät Edinburghin postpartum Depression Scalen (EPDE) portugalilaista versiota 9 pisteen rajalla. Raskaana oleviin naisiin kohdistuvan fyysisen väkivallan arvioinnissa tutkijat käyttävät Abuse Assessment Screen (AAS) -instrumenttia, joka johtuu sen luotettavuudesta, pätevyydestä ja kliinikkojen helppokäyttöisyydestä terveydenhuollon tarjoamisen yhteydessä.

Naiset, joilla on vähintään yksi riskitekijöistä, voivat saada interventiota. Interventio on nopeutetun lähetteen aktivointi erikoisyksiköihin ja hoito-ohjelmiin neljän tutkittavan psykososiaalisen ja käyttäytymiseen liittyvän riskitekijän osalta. Kaikilla "STOP LBW -projektissa" olevilla raskaana olevilla naisilla olisi mahdollisuus saada konsultaatioita tai muita terveystoimintoja, kuten neuvontaa ja ryhmätapaamisia, enintään seitsemän päivän kuluessa kunkin pääkaupunkiseudun referenssipalveluista. Nopeutetun lähetteen aktivointi on sen lääkärin/sairaanhoitajan vastuulla, joka suorittaa kyselylomakkeita riskitekijöiden tunnistamiseksi. Interventio päättyy synnytykseen, aborttiin tai jos osallistuja päättää keskeyttää tutkimuksen.

Interventio sisältää seuraavan prosessin:

i. Tupakan käyttö raskauden aikana = Nopeutetun lähetteen aktivointi tupakoinnin lopettamisneuvontaan terveyskeskusten yksiköissä, sairaaloissa tai muissa; ja/tai ii. Alkoholin riskinkulutus (pisteet ≥ 4 testissä AUDIT-C) = Pikalähetteen aktivointi alkoholinkäytön lopettamisen tukipalveluihin terveyskeskusten yksiköissä, sairaaloissa, riippuvuuskäyttäytymisen ja riippuvuuden interventioosastossa (DICAD) , sosiaalipalvelu tai muu; ja/tai iii. Masennuksen riski (pistemäärä ≥9 EPDE-asteikolla) = Nopeutetun lähetteen aktivointi psykologian konsultaatioon terveyskeskuksen yksiköissä, sairaalan psykiatriassa tai muussa; ja/tai iv. Fyysinen väkivalta (myönteinen vastaus fyysisen väkivallan kysymykseen AAS:ssa) = Nopeutetun lähetteen aktivointi sosiaalipalveluun ja/tai psykologiseen konsultaatioon terveyskeskuksen yksiköissä, psykiatrian sairaaloissa tai muissa.

Kontrolliryhmä on jokaisessa PHCU:ssa tällä hetkellä käytössä oleva hoidon standardi. Hoidon taso vaihtelee eri PHCU:issa ja voi sisältää useita lähestymistapoja: rutiiniseulonta huolella synnytystä edeltävän hoidon tarjoajan toimesta; rutiiniseulonta, johon lähetetään lähete toiselle terveydenhuollon ammattilaiselle samassa terveysyksikössä; ja rutiinitarkastukset lähetteellä muihin terveyspalveluihin, jolloin konsultaatioon kuluva aika riippuu kunkin alueen terveysresursseista. Jokaisessa PHCU:ssa voi olla erilaisia ​​hoitostandardeja kullekin neljälle riskitekijälle.

Ensisijainen tulos on LBW:n ilmaantuvuus (tavoite pienentää alhaisen syntymäpainon ilmaantuvuutta 30 %, 9,0 %:sta 6,5 ​​%:iin). Toissijaiset seuraukset ovat: a) jokaisen neljän psykososiaalisen ja käyttäytymiseen liittyvän riskitekijän (tupakointi, alkoholinkäyttö, masennus ja fyysinen väkivalta) esiintyvyys ensimmäisellä synnytystä edeltävällä käynnillä ja syntymän jälkeen; b) ennenaikaisten synnytysten ilmaantuvuus (elävänä synnytykset, joiden raskausviikko on alle 37); ja c) niiden raskaana olevien naisten osuus, jotka ovat sitoutuneet psykososiaalisiin ja käyttäytymiseen liittyviin riskitekijöihin kohdistettuihin hoito-ohjelmiin, ja kuvaus hoitoon sitoutumiseen vaikuttavista tekijöistä.

Tiedot syntymäpainosta, raskausiästä ja synnytystyypistä saadaan lasten terveystiedoista vastasyntyneen ensimmäisellä vastaanotolla sairaanhoitoon (ensimmäisen rokotuksen hetkeä käytetään mahdollisuuksien mukaan). Tutkimusryhmä tekee puhelinhaastattelun ensimmäisen syntymän jälkeisen kuukauden aikana käyttäen samaa seulontakyselyä, jota käytettiin ensimmäisessä haastattelussa, arvioidakseen tupakan ja alkoholin kulutusta, masennusoireiden esiintymistä ja altistumista ihmissuhteille. Tutkijat mittaavat myös sitoutumista hoito-ohjelmiin, joiden tavoitteena on neljä riskitekijää ja hoitoon sitoutumisen määrääviä tekijöitä sekä muita strategioita, joita raskaana oleva nainen käyttää riskikäyttäytymisen hallitsemiseksi.

Otoskoko laskettiin ottaen huomioon kahdenvälisten testien käyttö 5 %:n merkitsevyystasolle ja 80 %:n tilastolliselle teholle, jotta interventio- ja kontrolliryhmiä voitaisiin verrata tutkimuksen päätavoitteessa määriteltyyn ensisijaiseen tulokseen. Oletettiin, että interventio voi vähentää LBW:n ilmaantuvuutta noin 30 % eli 9,0 %:sta 6,5 ​​%:iin. Arvioimalla laitoshoitoon sitoutumisaste 50 % käyttämällä klusterin sisäistä korrelaatiokerrointa 0,01 (arvioitu perusterveydenhuollon perinataalisista terveystutkimuksista) 60 ja arvioimalla 20 %:n kokovaihtelua klustereissa (vaihtelu kelpoisten raskaana olevien naisten lukumäärässä kussakin hoitoyksikössä ), otokseksi arvioitiin 1 416 osallistujaa interventio-/kontrolliryhmää kohden, yhteensä 2 832 osallistujaa.

Tutkimuksen luonteesta johtuen raskaana olevia naisia, terveydenhuollon ammattilaisia ​​tai tutkimusryhmän jäseniä ei sokeuteta toimenpiteen suorittamisen jälkeen. Tulosten arviointiin ja tietojen analysointiin osallistuvat kuitenkin sokeutuvat, koska interventioryhmää ei tunnisteta.

Tutkimusprotokollan noudattamista edistetään erilaisilla strategioilla, mukaan lukien tiedottaminen raskaana oleville naisille, projektiviestintä verkkosivujen luomisen ja ylläpidon kautta, terveydenhuollon ammattilaisten osallistuminen suunnittelu- ja seurantavaiheisiin sekä tutkimusryhmän tiiviin toiminnan seuranta. Tiedonkeruuta seurataan viikoittain vertaamalla ensimmäiseen synnytystä edeltävään konsultaatioon osallistuneita naisia, osallistumaan kutsuttuja ja tutkimukseen osallistuneita naisia. Tällä pyritään estämään tyhjiä klustereita ja varmistamaan, että raskaana olevien naisten osallisuusprosessi on riippumaton allokaatioprosessista.

Kaikki kyselylomakkeet koodataan aakkosnumeerisella koodilla luottamuksellisuuden ja nimettömyyden varmistamiseksi. Kliiniset ja sosiodemografiset tiedot tallennetaan Porton yliopiston kansanterveysinstituutin Limesurvey-palvelimelle, johon pääsee vain kahdella tutkimusryhmän jäsenellä (IB ja PP). Pääsy tietojoukkoon on yksityinen ja on käytettävissä vain käyttämällä tiettyä käyttäjätiliä ja salasanaa. Tämä arkisto käyttää digitaalisia varmenteita, jotka takaavat kaiken viestinnän turvallisuuden ja jäljitettävyyden. Tietojoukot puretaan SPSS-ohjelmistoversioon 26.0 analysointia ja raportointia varten.

Tutkijat tekevät hoitotarkoitusanalyysin vertaillakseen tuloksia interventio- ja kontrolliryhmien välillä käyttäen satunnaisvaikutusmalleja, joissa otetaan huomioon klusterivaikutus. Raskaana olevat naiset, joilla on keskenmeno; kuolleena syntyneet; varhaiset vastasyntyneiden kuolemat ilman syntymäpainotietoja; ja tutkimukseen osallistuneet raskaana olevat naiset, jotka päättivät poistua tutkimuksesta tai joille tutkimusryhmä ei ole tavoitettavissa, luokitellaan seurannan menetyksiksi. Yksittäisten muuttujien puuttuvat tiedot kuvataan ja käytetään useita imputointimenetelmiä, jos puuttuva data on >5%. Mukana olevien naisten ominaispiirteet verrattuna seurannan menetyksiin ja mahdollisiin tuloksiin kohdistuviin vaikutuksiin kuvataan käyttäen tarvittaessa tilastollisia tekniikoita valintaharhan korjaamiseksi. Erot LBW:n esiintyvyydessä interventioryhmän ja kontrolliryhmän klusterien välillä testataan käyttämällä khin neliötestiä (χ2) tai Fisherin tarkkaa testiä tapauksen mukaan. Mukautettu analyysi tehdään mahdollisten hämmennysten vaikutusten hallitsemiseksi, jos äidin ominaisuudet, kuten ikä, koulutus, krooniset sairaudet, siviilisääty, raskaustyyppi (yksittäinen tai moninkertainen), synnytystapa, ovat epätasapainossa ryhmien välillä.

Pilottitutkimus tehtiin 8.1.-18.6.2020 kymmenessä sairaanhoitolaitoksessa, mukaan lukien 142 raskaana olevaa naista (1 kieltäytyminen, 0,7 %). Keskimääräinen raskausaika oli 19 viikkoa ja 28,2 %:lla oli vähintään yksi neljästä riskitekijästä: 14,8 % ilmoitti tupakoineensa raskauden aikana, 0,7 %:lla oli runsasta alkoholinkäyttöä, 16,9 %:lla oli masennusoireita ja 1,4 %:lla oli ainakin yksi fyysinen väkivalta. raskauden aikana.

Tutkijat olivat suunnitelleet kliinisen tutkimuksen aloittamista heti pilottitutkimuksen jälkeen, mutta se jouduttiin keskeyttämään covid-19-pandemian vuoksi. Opintoja jatketaan vuonna 2021.

Potilaat ja yleisö eivät olleet mukana tutkimuskysymysten, tulosmittausten ja tutkimuksen suunnittelussa. Haastatteluissa naisilta kysytään intervention taakkaa ja hyväksyntää. Tutkijat aikovat ottaa potilaat ja yleisön mukaan tutkimustulosten levittämissuunnitelmaan.

Kaikki naiset, jotka suostuvat osallistumaan, allekirjoittavat kirjallisen ja tietoisen suostumuksen. Osallistujat voivat milloin tahansa kieltäytyä osallistumasta tutkimukseen tai peruuttaa suostumuksensa. Kieltäytyminen tai luopuminen ei vaikuta oikeuteen saada sairaanhoitoa tai lääketieteellistä apua nyt tai tulevaisuudessa. Ei ole mitään syytä uskoa, että interventio vahingoittaisi osallistujia. Kuitenkin kaikki keskenmenot, kuolleena syntyneet, vastasyntyneen kuoleman, synnynnäiset epämuodostumat tai äidin kuolemat kirjataan. Kaikki mahdolliset tutkimuksesta johtuvat vahingot johtavat välittömään keskeyttämiseen osittain tai kokonaan. Tiedot tallennetaan sähköisesti Porton yliopiston kansanterveysinstituutin (ISPUP) suojatulle palvelimelle, johon pääsee vain tutkimusryhmä. Kaikki tietokannan tiedot anonymisoidaan yksilöllisellä tunnisteella. Avain tietokannan tietueiden linkittämiseen ja osallistujien tunnistamiseen säilytetään PHCU:n terveydenhuollon ammattilaisissa.

Tulokset jaetaan kaikille Portugalin terveydenhuoltoalan ammattilaisille ja terveyspalvelujen johtajille tapaamisten ja raporttien kautta. Tulokset ovat myös raskaana olevien naisten ja koko väestön saatavilla tutkimussivuston ja lehdistön kautta. Tärkeimmät tulokset julkaistaan ​​tieteellisissä julkaisuissa.