Experimentální studie ke snížení nízké porodní hmotnosti (STOP-LBW)

Vyšetřovatelé provedou paralelní pragmatickou klinickou studii o nadřazenosti randomizovanou do shluků.

Studie bude provedena na jednotkách primární zdravotní péče (PHCU) umístěných v metropolitních regionech Porto a Lisabon v Portugalsku. Všech 236 PHCU, umístěných ve 13 centrech primární péče (PCC), bude považováno za způsobilých k zařazení (109 PHCU v 7 PCC v Portu; 127 PHCU v 6 PCC v Lisabonu).

Vyšetřovatelé použijí PHCU jako jednotky randomizace a dyády těhotných/novorozenců jako jednotku analýzy. V každém ze 13 center primární péče budou všechny PHCU, které se připojí ke studii, randomizovány v poměru 1:1 pro intervenční nebo kontrolní skupinu a budou do této skupiny patřit až do konce studie. Statistik výzkumného týmu vygeneruje randomizační sekvenci prostřednictvím Excel Office 365 a implementuje náhodnou alokační sekvenci pomocí postupně číslovaných, neprůhledných, zapečetěných obálek.

V každé PHCU budou všechny těhotné ženy v jakémkoli gestačním věku starší 14 let, které se zúčastní své první návštěvy prenatální péče během studijního období, které v současnosti pobývají v Portugalsku a plánují porodit v Portugalsku, považovány za způsobilé a pozváni k účasti na studii.

Zdravotníci poskytující prenatální péči budou zodpovědní za nábor těhotných žen při jejich první prenatální návštěvě v PHCU. Účast ve studii je dobrovolná a neúčast ve studii nemá vliv na běžnou poskytovanou zdravotní péči. Nábor účastníků bude trvat do dosažení plánovaného vzorku (předpokládaná doba jednoho roku).

Poté, co byly informovány o cílech studie a udělily informovaný a písemný souhlas, těhotné ženy, které souhlasí s účastí, odpoví na osobní dotazník. Sběr dat bude probíhat v soukromém prostředí, to znamená v lékařské nebo ošetřovatelské ordinaci, bez přítomnosti dalších těhotných žen, partnerů nebo rodinných příslušníků, aby byla zajištěna důvěrnost, pomocí online odkazu.

Elektronický dotazník obsahuje sociodemografické charakteristiky (datum narození, národnost, rodinný stav, úroveň vzdělání, typ práce) a hodnocení rizik (kouření, konzumace alkoholu, deprese a fyzické zneužívání). S ohledem na konkrétní kontext pandemie SARS-CoV-2, která může ovlivnit nitroděložní vývoj plodu, obsahuje dotazník také informace o testech na COVID-19 a kontakt s pozitivními případy. Těhotné ženy s alespoň jedním z psychosociálních nebo behaviorálních rizikových faktorů budou dotázány na chronické stavy, užívání léků, porodnickou anamnézu, charakteristiku současného těhotenství a antropometrii. K posouzení kouření během těhotenství budou vyšetřovatelé používat sadu otázek zahrnujících kouření před těhotenstvím a kouření během těhotenství (frekvence, počet cigaret za den, gestační měsíc). U žen, které uvádějí, že kouří během těhotenství, vyšetřovatelé posoudí závislost na kouření pomocí Fagerströmova testu závislosti na nikotinu, ověřeného v Portugalsku v akademické komunitě učitelů a zaměstnanců. Pro screening konzumace alkoholu budou vyšetřovatelé používat Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C), zmenšenou verzi Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), která má dobrý výkon při odhalování rizikové konzumace alkoholu. během těhotenství. K posouzení deprese použijí vyšetřovatelé portugalskou verzi Edinburské škály poporodní deprese (EPDE) s 9bodovou hranicí. Pro hodnocení fyzického násilí na těhotných ženách budou vyšetřovatelé používat nástroj Abuse Assessment Screen (AAS) vzhledem k jeho spolehlivosti, validitě a snadné aplikaci klinickými lékaři v kontextu poskytování zdravotní péče.

Ženy, které představují alespoň jeden z rizikových faktorů, budou způsobilé k intervenci. Intervencí bude aktivace rychlého doporučení pro specializovaná oddělení a programy péče pro čtyři zkoumané psychosociální a behaviorální rizikové faktory. Všechny těhotné ženy doporučené „projektem STOP LBW“ by měly přístup ke konzultacím nebo jiným zdravotním aktivitám, jako je poradenství a skupinová setkání, maximálně do sedmi dnů v referenčních službách dostupných v každé metropolitní oblasti. Za aktivaci rychlého doporučení bude odpovědný lékař/sestra, která aplikuje dotazníky k identifikaci rizikových faktorů. Intervence končí porodem, potratem nebo pokud se účastník rozhodne studii opustit.

Intervence bude mít následující proces:

i. Jakékoli užívání tabáku během těhotenství = Aktivace rychlého doporučení ke konzultaci s odvykáním kouření na odděleních zdravotního střediska, nemocnicích nebo jiných; a/nebo ii. Riziková konzumace alkoholu (skóre ≥4 v testu AUDIT-C) = Aktivace rychlého doporučení ke konzultaci v podpůrných službách pro ukončení konzumace alkoholu na jednotkách zdravotního střediska, nemocnicích, oddělení intervence v oblasti návykového chování a závislostí (DICAD) , sociální služba nebo jiné; a/nebo iii. Riziko deprese (skóre ≥9 na stupnici EPDE) = aktivace rychlého doporučení k psychologické konzultaci na odděleních zdravotního střediska, nemocniční psychiatrii nebo jinde; a/nebo iv. Fyzické násilí (kladná odpověď na otázku fyzického násilí v AAS) = Aktivace rychlého doporučení k sociální službě a/nebo psychologické konzultaci na odděleních zdravotního střediska, psychiatrických léčebnách nebo jiných.

Kontrolní skupina bude standardem péče, který v současnosti existuje v každé PHCU. Standard péče se u různých PHCU liší a může zahrnovat několik přístupů: rutinní screening s péčí poskytovatele prenatální péče; rutinní screening s doporučením k jinému zdravotnickému pracovníkovi na stejné zdravotnické jednotce; a rutinní screening s doporučením k jiným zdravotnickým službám, přičemž čas, který uplyne do konzultace, závisí na dostupných zdravotnických zdrojích v každé oblasti. V každé PHCU mohou existovat různé standardy péče pro každý ze čtyř rizikových faktorů.

Primárním výstupem je incidence LBW (cílem snížení výskytu nízké porodní hmotnosti o 30 %, z 9,0 % na 6,5 ​​%). Sekundárními výsledky jsou: a) prevalence každého ze čtyř psychosociálních a behaviorálních rizikových faktorů (kouření, konzumace alkoholu, deprese a fyzické násilí) při první prenatální návštěvě a po narození; b) výskyt předčasných porodů (živě narozených dětí s méně než 37. týdnem těhotenství); a c) podíl těhotných žen s dodržováním programů péče zaměřených na psychosociální a behaviorální rizikové faktory a popis determinantů dodržování.

Informace o porodní váze, gestačním věku a typu porodu budou získány ze zdravotní dokumentace dítěte při prvním odběru novorozence v PHCU (kdykoli to bude možné, použije se okamžik prvního očkování). Výzkumný tým provede telefonický rozhovor v prvním měsíci po porodu za použití stejného screeningového dotazníku, který byl použit při prvním rozhovoru, k posouzení spotřeby tabáku a alkoholu, přítomnosti depresivních symptomů a vystavení mezilidskému násilí. Vyšetřovatelé budou také měřit adherenci k programům péče zaměřeným na čtyři rizikové faktory a determinanty adherence a další strategie používané těhotnou ženou ke kontrole tohoto rizikového chování.

Velikost vzorku byla vypočtena s ohledem na použití bilaterálních testů pro hladinu významnosti 5 % a statistickou sílu 80 %, aby bylo možné porovnat intervenční a kontrolní skupiny ve vztahu k primárnímu výsledku definovanému v hlavním cíli studie. Předpokládalo se, že intervence může snížit výskyt LBW asi o 30 %, tedy z 9,0 % na 6,5 ​​%. Odhad 50% míry institucionální adherence pomocí intraklastrového korelačního koeficientu 0,01 (odhad z perinatálních zdravotních studií v primární zdravotní péči) 60 a odhad variace velikosti 20 % ve shlucích (variace v počtu způsobilých těhotných žen v každé PHCU ), byla odhadnuta velikost vzorku 1 416 účastníků na intervenční / kontrolní skupinu, celkem 2 832 účastníků.

Vzhledem k charakteru studie nedojde po zadání intervence k oslepení těhotných žen, zdravotníků ani členů výzkumného týmu. Osoby zapojené do hodnocení výsledků a analýzy dat však budou zaslepeny, protože nebude možné identifikovat intervenční skupinu.

Dodržování protokolu studie bude podporováno pomocí různých strategií, včetně informací pro těhotné ženy, komunikace projektu prostřednictvím vytvoření a údržby webové stránky, zapojení zdravotníků během fází plánování a monitorování a pečlivé sledování intervence ze strany výzkumného týmu. Sběr dat bude týdně monitorován porovnáním žen, které se zúčastnily první prenatální konzultace, žen přizvaných k účasti a žen zahrnutých do studie. Cílem tohoto úsilí je zabránit prázdným shlukům a zajistit, aby byl proces začleňování těhotných žen nezávislý na procesu přidělování.

Všechny dotazníky budou kódovány pomocí jedinečného alfanumerického kódu, aby byla zajištěna důvěrnost a anonymita. Klinická a sociodemografická data budou uložena na serveru Limesurvey z Ústavu veřejného zdraví Univerzity v Portu, kam budou mít přístup pouze dva členové výzkumného týmu (IB a PP). Přístup k datové sadě je soukromý a bude dostupný pouze pomocí specifického uživatelského účtu a hesla. Toto úložiště používá digitální certifikáty, které zaručují bezpečnost veškeré komunikace a sledovatelnost. Datové sady budou extrahovány do softwaru SPSS verze 26.0 pro analýzu a report.

Vyšetřovatelé provedou analýzu záměru k léčbě, aby porovnali výsledky mezi intervenční a kontrolní skupinou pomocí modelů náhodných efektů, které berou v úvahu shlukový efekt. Těhotné ženy, které potratily; mrtvě narozená; časná novorozenecká úmrtí bez informací o porodní hmotnosti; a těhotné ženy zařazené do studie, které se rozhodly studii opustit nebo které se staly pro výzkumný tým nepřístupné, budou klasifikovány jako ztráty v rámci sledování. Budou popsána chybějící data pro jednotlivé proměnné a budou použity vícenásobné imputační metody, pokud jsou chybějící data >5 %. Charakteristiky zahrnutých žen versus ztráty ze sledování a potenciální dopad na výsledky budou popsány s použitím statistických technik, bude-li to nutné, k řešení výběrového zkreslení. Rozdíly ve výskytu LBW mezi intervenční skupinou a shluky kontrolní skupiny budou testovány pomocí chí-kvadrát testu (χ2) nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. Bude provedena upravená analýza za účelem kontroly účinku potenciálních matoucích faktorů, pokud jsou mateřské charakteristiky, jako je věk, vzdělání, chronické onemocnění, rodinný stav, typ těhotenství (jedno nebo vícečetné), typ porodu, mimo jiné mezi skupinami nevyvážené.

Pilotní studie byla provedena od 8. ledna do 18. června 2020 v deseti PHCU zahrnujících 142 těhotných žen (1 odmítnutí, 0,7 %). Průměrný gestační věk byl 19 týdnů a 28,2 % mělo alespoň jeden ze čtyř rizikových faktorů: 14,8 % uvedlo kouření během těhotenství, 0,7 % mělo vysokou konzumaci alkoholu, 16,9 % mělo depresivní příznaky a 1,4 % uvedlo alespoň jednu epizodu fyzického zneužívání. během těhotenství.

Vyšetřovatelé plánovali zahájit klinickou studii ihned po pilotní studii, ale ta musela být zastavena kvůli pandemii covid-19. Studie bude obnovena v roce 2021.

Pacienti a veřejnost nebyli zapojeni do definování výzkumných otázek, měření výsledků a návrhu studie. Během rozhovorů budou ženy dotázány na zátěž intervence a její přijetí. Vyšetřovatelé mají v úmyslu zapojit pacienty a veřejnost do plánu šíření výsledků studie.

Všechny ženy, které souhlasí s účastí, podepíší písemný a informovaný souhlas. Účastníci mohou kdykoli odmítnout účast ve studii nebo odvolat svůj souhlas. Odmítnutí nebo opuštění nemá vliv na právo na lékařské ošetření nebo lékařskou pomoc, nyní ani v budoucnu. Není důvod se domnívat, že zásah poškodí účastníky. Zaznamenány však budou všechny případy potratu, mrtvě narozených dětí, úmrtí novorozenců, vrozených vad nebo úmrtí matky. Jakákoli potenciální škoda vyplývající z vyšetřování povede k okamžitému pozastavení části nebo celého vyšetřování. Data budou elektronicky uložena na zabezpečeném serveru Institutu veřejného zdraví Univerzity v Portu (ISPUP), k nimž má přístup pouze výzkumný tým. Všechny informace v databázi budou anonymizovány pomocí jedinečného identifikátoru. Klíč k propojení databázových záznamů a identifikaci účastníků budou uchovávat zdravotníci PHCU.

Výsledky budou šířeny všem zdravotníkům a manažerům zdravotnických služeb v Portugalsku prostřednictvím setkání a zpráv. Výsledky budou také zpřístupněny těhotným ženám a obecné populaci prostřednictvím webových stránek studie a tisku. Hlavní výsledky budou publikovány ve vědeckých časopisech.