Étude expérimentale pour réduire le faible poids à la naissance (STOP-LBW)

Les investigateurs mèneront un essai clinique pragmatique de supériorité parallèle randomisé par clusters.

L'étude sera menée dans les unités de soins de santé primaires (PHCU) situées dans les régions métropolitaines de Porto et de Lisbonne, au Portugal. Les 236 PHCU, imbriqués dans 13 centres de soins primaires (PCC), seront considérés comme éligibles à l'inclusion (109 PHCU dans 7 PCC à Porto ; 127 PHCU dans 6 PCC à Lisbonne).

Les enquêteurs utiliseront le PHCU comme unités de randomisation et les dyades enceintes/nouveau-nés comme unité d'analyse. Dans chacun des 13 centres de soins primaires, tous les PHCU qui adhèrent à l'étude seront randomisés selon un rapport 1: 1 pour le groupe d'intervention ou de contrôle et appartiendront à ce groupe jusqu'à la fin de l'étude. Un statisticien de l'équipe de recherche générera la séquence de randomisation via Excel Office 365 et mettra en œuvre la séquence d'allocation aléatoire à l'aide d'enveloppes numérotées séquentiellement, opaques et scellées.

À chaque PHCU, toutes les femmes enceintes, de tout âge gestationnel, âgées de plus de 14 ans, qui assistent à leur première visite de soins prénataux pendant la période d'étude, qui résident actuellement au Portugal et prévoient d'accoucher au Portugal seront considérées comme éligibles et invités à participer à l'étude.

Les professionnels de la santé dispensant des soins prénatals seront responsables du recrutement des femmes enceintes lors de leur première visite prénatale à l'USPH. La participation à l'étude est volontaire et la non-participation à l'étude n'affecte pas les soins de santé de routine fournis. Le recrutement des participants durera jusqu'à ce que l'échantillon prévu soit atteint (durée estimée à un an).

Après avoir été informées des objectifs de l'étude et avoir donné leur consentement éclairé et écrit, les femmes enceintes qui acceptent de participer répondront à un questionnaire en face à face. La collecte des données aura lieu dans un environnement privé, c'est-à-dire dans un cabinet médical ou infirmier, sans la présence d'autres femmes enceintes, partenaires ou membres de la famille, pour assurer la confidentialité, en utilisant un lien en ligne.

Le questionnaire électronique comprend des caractéristiques sociodémographiques (date de naissance, nationalité, état civil, niveau d'éducation, type de travail) et une évaluation des risques (tabagisme, consommation d'alcool, dépression et violence physique). Compte tenu du contexte particulier de la pandémie de SRAS-CoV-2, qui peut affecter le développement intra-utérin du fœtus, le questionnaire comprend également des informations sur les tests COVID-19 et le contact avec des cas positifs. Les femmes enceintes présentant au moins un des facteurs de risque psychosociaux ou comportementaux seront interrogées sur les affections chroniques, l'utilisation de médicaments, les antécédents obstétricaux, les caractéristiques de la grossesse en cours et l'anthropométrie. Pour évaluer le tabagisme pendant la grossesse, les enquêteurs utiliseront un ensemble de questions comprenant le tabagisme avant la grossesse et le tabagisme pendant la grossesse (fréquence, nombre de cigarettes par jour, mois de gestation). Chez les femmes qui déclarent fumer pendant la grossesse, les enquêteurs évalueront la dépendance au tabac à l'aide du test de dépendance à la nicotine Fagerström, validé au Portugal dans une communauté académique d'enseignants et de personnel. Pour le dépistage de la consommation d'alcool, les enquêteurs utiliseront l'Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C), une version réduite de l'Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), qui a de bonnes performances pour détecter la consommation à risque d'alcool. pendant la grossesse. Pour évaluer la dépression, les enquêteurs utiliseront la version portugaise de l'échelle de dépression post-partum d'Édimbourg (EPDE) avec un seuil de 9 points. Pour évaluer la violence physique à l'égard des femmes enceintes, les enquêteurs utiliseront l'instrument Abuse Assessment Screen (AAS) en raison de sa fiabilité, de sa validité et de sa facilité d'application par les cliniciens dans le cadre de la prestation de soins de santé.

Les femmes qui présentent au moins un des facteurs de risque seront éligibles pour recevoir l'intervention. L'intervention consistera en l'activation d'une orientation accélérée vers des unités spécialisées et des programmes de soins pour les quatre facteurs de risque psychosociaux et comportementaux à l'étude. Toutes les femmes enceintes référées par le "projet STOP LBW" auraient accès à des consultations ou à d'autres activités de santé, telles que des conseils et des réunions de groupe, dans un délai maximum de sept jours, dans les services de référence disponibles dans chaque zone métropolitaine. L'activation de la référence accélérée sera de la responsabilité du médecin/infirmier qui applique les questionnaires pour identifier les facteurs de risque. L'intervention se termine par un accouchement, un avortement ou si le participant décide d'abandonner l'étude.

L'intervention aura le processus suivant:

je. Toute consommation de tabac pendant la grossesse = Activation de la référence accélérée pour une consultation de sevrage tabagique dans les unités de santé, les hôpitaux ou autres ; et/ou ii. Consommation d'alcool à risque (score ≥4 au test AUDIT-C) = Activation de l'orientation accélérée pour consultation dans les services d'accompagnement à l'arrêt de la consommation d'alcool dans les Unités de Santé, Hôpitaux, Division d'Intervention en Conduites Addictives et Dépendances (DICAD) , service social ou autre ; et/ou iii. Risque de dépression (score ≥9 sur l'échelle EPDE) = Activation de la référence accélérée pour consultation en psychologie dans les Unités de Santé, Psychiatrie Hospitalière ou autre ; et/ou iv. Violence Physique (réponse affirmative à la question sur la violence physique dans l'AAS) = Activation de la référence accélérée pour le service social et/ou la consultation psychologique dans les Unités des Centres de Santé, les Hôpitaux Psychiatriques ou autres.

Le groupe de contrôle sera la norme de soins existant actuellement dans chaque PHCU. La norme de soins varie d'une USP à l'autre et peut inclure plusieurs approches : dépistage de routine avec soins par le prestataire de soins prénatals ; dépistage systématique avec référence à un autre professionnel de la santé dans la même unité de santé ; et dépistage de routine avec référence à d'autres services de santé, le temps écoulé pour la consultation dépendant des ressources de santé disponibles dans chaque zone. Dans chaque USP, différentes normes de soins peuvent exister pour chacun des quatre facteurs de risque.

Le critère de jugement principal est l'incidence du faible poids de naissance (objectif de réduction de 30 % de l'incidence du faible poids à la naissance, de 9,0 % à 6,5 %). Les résultats secondaires sont : a) la prévalence de chacun des quatre facteurs de risque psychosociaux et comportementaux (tabagisme, consommation d'alcool, dépression et violence physique) lors de la première visite prénatale et après la naissance ; b) l'incidence des naissances prématurées (naissances vivantes à moins de 37 semaines de gestation) ; et c) la proportion de femmes enceintes observant les programmes de soins ciblés sur les facteurs de risque psychosociaux et comportementaux et la description des déterminants de l'observance.

Les informations sur le poids à la naissance, l'âge gestationnel et le type d'accouchement seront obtenues à partir des dossiers de santé de l'enfant lors du premier rendez-vous du nouveau-né au PHCU (le moment de la première vaccination sera utilisé dans la mesure du possible). L'équipe de recherche mènera un entretien téléphonique dans le premier mois après la naissance, en utilisant le même questionnaire de dépistage utilisé lors du premier entretien, pour évaluer la consommation de tabac et d'alcool, la présence de symptômes dépressifs et l'exposition à la violence interpersonnelle. Les enquêteurs mesureront également l'adhésion aux programmes de soins visant les quatre facteurs de risque et les déterminants de l'adhésion et d'autres stratégies utilisées par la femme enceinte pour contrôler ces comportements à risque.

La taille de l'échantillon a été calculée en tenant compte de l'utilisation de tests bilatéraux, pour un seuil de signification de 5 % et une puissance statistique de 80 %, afin de comparer les groupes d'intervention et de contrôle par rapport au résultat principal défini dans l'objectif principal de l'étude. Il a été supposé que l'intervention peut réduire l'incidence du faible poids de naissance d'environ 30 %, c'est-à-dire de 9,0 % à 6,5 %. En estimant un taux d'adhésion institutionnelle de 50%, en utilisant un coefficient de corrélation intracluster de 0,01 (estimé à partir des études de santé périnatale en soins de santé primaires) 60 et en estimant une variation de taille de 20% dans les clusters (variation du nombre de femmes enceintes éligibles dans chaque PHCU ), une taille d'échantillon de 1 416 participants par groupe d'intervention/contrôle a été estimée, sur un total de 2 832 participants.

En raison de la nature de l'étude, il n'y aura pas de mise en aveugle des femmes enceintes, des professionnels de la santé ou des membres de l'équipe de recherche après l'attribution de l'intervention. Cependant, les personnes impliquées dans l'évaluation des résultats et l'analyse des données seront ignorées car il n'y aura pas d'identification du groupe d'intervention.

L'adhésion au protocole de l'étude sera favorisée à l'aide de différentes stratégies, notamment l'information aux femmes enceintes, la communication du projet par la création et la maintenance d'un site Web, l'implication des professionnels de la santé lors des phases de planification et de suivi et un suivi étroit de l'intervention par l'équipe de recherche. La collecte des données fera l'objet d'un suivi hebdomadaire comparant les femmes ayant participé à la première consultation prénatale, les femmes invitées à participer et les femmes incluses dans l'étude. Ces efforts visent à éviter les grappes vides et à garantir que le processus d'inclusion des femmes enceintes est indépendant du processus d'attribution.

Tous les questionnaires seront codés à l'aide d'un code alphanumérique unique pour assurer la confidentialité et l'anonymat. Les données cliniques et sociodémographiques seront stockées dans un serveur Limesurvey de l'Institut de santé publique de l'Université de Porto, auquel seuls deux membres de l'équipe de recherche auront accès (IB et PP). L'accès à l'ensemble de données est privé et ne sera disponible qu'en utilisant un compte d'utilisateur et un mot de passe spécifiques. Ce référentiel utilise des certificats numériques qui garantissent la sécurité de toutes les communications et la traçabilité. Les ensembles de données seront extraits vers un logiciel SPSS version 26.0 pour analyse et rapport.

Les enquêteurs effectueront une analyse en intention de traiter pour comparer les résultats entre les groupes d'intervention et de contrôle à l'aide de modèles à effets aléatoires qui tiennent compte de l'effet de grappe. Les femmes enceintes qui font des fausses couches ; mortinaissances; les décès néonatals précoces sans information sur le poids à la naissance ; et les femmes enceintes incluses dans l'étude qui ont décidé de quitter l'étude ou qui sont devenues inaccessibles par l'équipe de recherche seront classées comme perdues de vue. Les données manquantes pour les variables individuelles seront décrites et des méthodes d'imputation multiples seront utilisées si les données manquantes sont > 5 %. Les caractéristiques des femmes incluses par rapport aux femmes perdues de vue et l'impact potentiel sur les résultats seront décrits, avec l'utilisation de techniques statistiques, si nécessaire, pour traiter les biais de sélection. Les différences d'incidence de faible poids de naissance entre le groupe d'intervention et les grappes du groupe témoin seront testées à l'aide du test du chi carré (χ2) ou du test exact de Fisher, selon le cas. Une analyse ajustée sera effectuée pour contrôler l'effet des facteurs de confusion potentiels si les caractéristiques maternelles telles que l'âge, l'éducation, les maladies chroniques, l'état matrimonial, le type de grossesse (simple ou multiple), le type d'accouchement, entre autres, sont déséquilibrés entre les groupes.

Une étude pilote a été menée du 8 janvier au 18 juin 2020 dans dix PHCU incluant 142 femmes enceintes (1 refus, 0,7%). L'âge gestationnel moyen était de 19 semaines et 28,2 % présentaient au moins un des quatre facteurs de risque : 14,8 % déclaraient fumer pendant la grossesse, 0,7 % avaient une forte consommation d'alcool, 16,9 % présentaient des symptômes dépressifs et 1,4 % déclaraient au moins un épisode de violence physique. pendant la grossesse.

Les investigateurs avaient prévu de commencer l'essai clinique immédiatement après l'étude pilote mais il a dû être arrêté à cause de la pandémie de covid-19. L'étude sera reprise en 2021.

Les patients et le public n'ont pas été impliqués dans la définition des questions de recherche, les mesures des résultats et la conception de l'étude. Au cours des entretiens, les femmes seront interrogées sur le fardeau de l'intervention et leur acceptation. Les enquêteurs ont l'intention d'impliquer les patients et le public dans le plan de diffusion des résultats de l'étude.

Toutes les femmes qui acceptent de participer signeront un consentement écrit et éclairé. Les participants peuvent refuser de participer à l'étude ou retirer leur consentement à tout moment. Le refus ou l'abandon n'affecte pas le droit de recevoir un traitement médical ou une assistance médicale, maintenant ou à l'avenir. Il n'y a aucune raison de croire que l'intervention nuira aux participants. Cependant, tous les cas de fausse couche, de mortinatalité, de décès néonatal, de malformation congénitale ou de décès maternel seront enregistrés. Tout dommage potentiel résultant de l'enquête entraînera la suspension immédiate de tout ou partie de celle-ci. Les données seront stockées électroniquement sur un serveur sécurisé de l'Institut de santé publique de l'Université de Porto (ISPUP), accessible uniquement par l'équipe de recherche. Toutes les informations de la base de données seront rendues anonymes, à l'aide d'un identifiant unique. La clé pour relier les enregistrements de la base de données et l'identification des participants sera conservée par les professionnels de santé de l'USPH.

Les résultats seront diffusés à tous les professionnels de la santé et responsables des services de santé au Portugal par le biais de réunions et de rapports. Les résultats seront également mis à la disposition des femmes enceintes et de la population générale via le site Web de l'étude et la presse. Les principaux résultats seront publiés dans des revues scientifiques.