Experimentell studie för att minska låg födelsevikt (STOP-LBW)

Utredarna kommer att genomföra en parallell överlägsenhet pragmatisk klinisk prövning randomiserad av kluster.

Studien kommer att genomföras i Primary Health Care Units (PHCU) belägna i storstadsregionerna Porto och Lissabon, i Portugal. Alla 236 PHCU, kapslade i 13 Primary Care Centers (PCC), kommer att anses berättigade till inkludering (109 PHCU i 7 PCC i Porto; 127 PHCU i 6 PCC i Lissabon).

Utredarna kommer att använda PHCU som enheter för randomisering och gravida/nyfödda dyader som analysenhet. I vart och ett av de 13 primärvårdscentrumen kommer alla PHCU som ansluter sig till studien att randomiseras i förhållandet 1:1 för interventions- eller kontrollgruppen och kommer att tillhöra den gruppen fram till slutet av studien. En forskargruppsstatistiker kommer att generera randomiseringssekvensen genom Excel Office 365 och implementera den slumpmässiga tilldelningssekvensen med sekventiellt numrerade, ogenomskinliga, förseglade kuvert.

Vid varje PHCU kommer alla gravida kvinnor, oavsett graviditetsålder, över 14 år, som deltar i sitt första mödravårdsbesök under studieperioden, som för närvarande är bosatta i Portugal och planerar att föda i Portugal att anses vara berättigade och inbjudna att delta i studien.

Hälso- och sjukvårdspersonal som tillhandahåller mödravård kommer att ansvara för att rekrytera gravida kvinnor vid deras första mödrabesök på PHCU. Deltagande i studien är frivilligt och att inte delta i studien påverkar inte den rutinmässiga sjukvården. Rekryteringen av deltagare kommer att pågå tills det planerade urvalet uppnås (beräknad period på ett år).

Efter att ha informerats om syftet med studien och gett informerat och skriftligt samtycke kommer gravida kvinnor som accepterar att delta svara på ett frågeformulär ansikte mot ansikte. Datainsamling kommer att ske i en privat miljö, det vill säga på ett läkar- eller vårdkontor, utan närvaro av andra gravida kvinnor, partners eller familjemedlemmar, för att säkerställa sekretess, med hjälp av en onlinelänk.

Det elektroniska frågeformuläret innehåller sociodemografiska egenskaper (födelsedatum, nationalitet, civilstånd, utbildningsnivå, typ av arbete) och riskbedömning (rökning, alkoholkonsumtion, depression och fysisk misshandel). Med tanke på SARS-CoV-2-pandemins speciella kontext, som kan påverka fostrets intrauterin utveckling, innehåller frågeformuläret även information om covid-19-tester och kontakt med positiva fall. Gravida kvinnor med minst en av de psykosociala eller beteendemässiga riskfaktorerna kommer att tillfrågas om kroniska tillstånd, läkemedelsanvändning, obstetrisk historia, egenskaper hos den aktuella graviditeten och antropometri. För att bedöma rökning under graviditeten kommer utredarna att använda en uppsättning frågor inklusive rökning före graviditeten och rökning under graviditeten (frekvens, antal cigaretter per dag, graviditetsmånad). Hos kvinnor som rapporterar rökning under graviditeten kommer utredarna att bedöma rökberoende med Fagerströms nikotinberoendetest, validerat i Portugal i en akademisk gemenskap av lärare och personal. För screening av alkoholkonsumtion kommer utredarna att använda Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C), en förminskad version av Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), som har en bra prestanda för att upptäcka riskfylld alkoholkonsumtion under graviditet. För att bedöma depression kommer utredarna att använda den portugisiska versionen av Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDE) med en 9-punkts cut-off. För att bedöma fysiskt våld mot gravida kvinnor kommer utredarna att använda instrumentet Abuse Assessment Screen (AAS) på grund av dess tillförlitlighet, giltighet och lätthet att applicera av läkare i samband med sjukvård.

Kvinnor som uppvisar minst en av riskfaktorerna kommer att vara berättigade att få interventionen. Interventionen kommer att vara aktivering av snabbremiss till specialiserade enheter och vårdprogram för de fyra psykosociala och beteendemässiga riskfaktorerna som studeras. Alla gravida kvinnor som hänvisas till "STOPP LBW-projektet" skulle ha tillgång till konsultationer eller andra hälsoaktiviteter, såsom rådgivning och gruppmöten, inom högst sju dagar, i referenstjänster som finns tillgängliga i varje storstadsområde. Aktiveringen av snabbremissen kommer att vara läkarens/sköterskans ansvar som tillämpar frågeformulären för att identifiera riskfaktorerna. Insatsen avslutas med förlossning, abort eller om deltagaren bestämmer sig för att överge studien.

Insatsen kommer att ha följande process:

i. All tobaksanvändning under graviditeten = Aktivering av snabbremiss för rökavvänjningskonsultation på vårdcentraler, sjukhus eller annat; och/eller ii. Risk alkoholkonsumtion (poäng ≥4 på testet AUDIT-C) = Aktivering av snabbremiss för konsultation i stödtjänster för upphörande av alkoholkonsumtion på vårdcentraler, sjukhus, avdelningen för intervention i beroendeframkallande beteenden och beroenden (DICAD) , socialtjänst eller annat; och/eller iii. Risk för depression (poäng ≥9 på EPDE-skalan) = Aktivering av snabbremiss för psykologkonsultation vid vårdcentraler, sjukhuspsykiatri eller annat; och/eller iv. Fysiskt våld (jakande svar på frågan om fysiskt våld i AAS) = Aktivering av snabbremiss till socialtjänst och/eller psykologkonsultation på vårdcentraler, psykiatrisjukhus eller annat.

Kontrollgruppen kommer att vara den standardvård som för närvarande finns i varje PHCU. Vårdstandarden varierar mellan de olika PHCU och kan inkludera flera tillvägagångssätt: rutinmässig screening med omsorg av mödravårdaren; rutinscreening med remiss till annan vårdpersonal inom samma vårdenhet; och rutinmässig screening med remiss till annan hälsovård, med tiden för konsultation beroende på vilka hälsoresurser som finns inom respektive område. I varje PHCU kan olika vårdstandarder finnas för var och en av de fyra riskfaktorerna.

Det primära resultatet är incidensen av LBW (målet med 30 % minskning av förekomsten av låg födelsevikt, från 9,0 % till 6,5 %). De sekundära resultaten är: a) prevalensen av var och en av de fyra psykosociala och beteendemässiga riskfaktorerna (rökning, alkoholkonsumtion, depression och fysiskt våld) vid det första prenatala besöket och efter födseln; b) förekomsten av prematura födslar (levande födda med mindre än 37 veckors graviditet). och c) andelen gravida kvinnor med följsamhet till vårdprogram inriktade på psykosociala och beteendemässiga riskfaktorer och beskrivning av bestämningsfaktorerna för följsamhet.

Information om födelsevikt, graviditetsålder och typ av förlossning kommer att erhållas från barnets hälsojournaler vid det första mötet av den nyfödda på PHCU (ögonblicket för den första vaccinationen kommer att användas när så är möjligt). Forskargruppen kommer att genomföra en telefonintervju under den första månaden efter födseln, med hjälp av samma frågeformulär som användes i den första intervjun, för att bedöma tobaks- och alkoholkonsumtion, förekomsten av depressiva symtom och exponering för interpersonellt våld. Utredarna kommer också att mäta följsamheten till vårdprogram som syftar till de fyra riskfaktorerna och bestämningsfaktorerna för följsamhet och andra strategier som används av den gravida kvinnan för att kontrollera dessa riskbeteenden.

Urvalsstorleken beräknades med hänsyn till användningen av bilaterala test, för en signifikansnivå på 5 % och statistisk styrka på 80 %, för att jämföra interventions- och kontrollgrupperna i förhållande till det primära resultatet som definierats i studiens huvudmål. Det antogs att interventionen kan minska förekomsten av LBW med cirka 30 %, det vill säga från 9,0 % till 6,5 %. Uppskattning av en institutionell efterlevnadsgrad på 50 %, med användning av en intraklusterkorrelationskoefficient på 0,01 (uppskattad från perinatala hälsostudier inom primärvården) 60 och uppskattning av en storleksvariation på 20 % i kluster (variation i antalet berättigade gravida kvinnor i varje PHCU ), en urvalsstorlek på 1 416 deltagare per interventions-/kontrollgrupp uppskattades, totalt 2 832 deltagare.

På grund av studiens natur kommer det inte att ske någon blindning av gravida kvinnor, vårdpersonal eller medlemmar av forskargruppen efter tilldelning av interventionen. De som är involverade i resultatbedömningen och dataanalysen kommer dock att bli blinda eftersom det inte kommer att finnas någon identifiering av interventionsgruppen.

Efterlevnaden av studieprotokollet kommer att främjas med hjälp av olika strategier, inklusive information till gravida kvinnor, projektkommunikation genom att skapa och underhålla en webbplats, involvering av sjukvårdspersonal under planerings- och övervakningsfaserna och noggrann övervakning av interventionen av forskargruppen. Datainsamlingen kommer att övervakas varje vecka och jämföra kvinnor som deltog i den första prenatala konsultationen, kvinnor inbjudna att delta och kvinnor som ingår i studien. Dessa insatser syftar till att förhindra tomma kluster och säkerställa att inkluderingsprocessen av gravida kvinnor är oberoende av allokeringsprocessen.

Alla frågeformulär kommer att kodas med en alfanumerisk unik kod för att säkerställa konfidentialitet och anonymitet. Klinisk och sociodemografisk data kommer att lagras i en Limesurvey-server från Institute of Public Health vid University of Porto, till vilken endast två medlemmar av forskargruppen kommer att ha tillgång (IB och PP). Åtkomsten till datasetet är privat och kommer endast att vara tillgänglig genom att använda ett specifikt användarkonto och lösenord. Detta förråd använder digitala certifikat som garanterar säkerheten för all kommunikation och spårbarhet. Datauppsättningar kommer att extraheras till en SPSS-programvara version 26.0 för analys och rapport.

Utredarna kommer att genomföra en intention-to-treat-analys för att jämföra resultaten mellan interventions- och kontrollgrupperna med hjälp av slumpmässiga effektmodeller som tar hänsyn till klustereffekten. Gravida kvinnor som har missfall; dödfödslar; tidiga neonatala dödsfall utan information om födelsevikt; och gravida kvinnor som ingår i studien som beslutat sig för att lämna studien eller som blivit otillgängliga av forskargruppen kommer att klassificeras som förluster vid uppföljning. De data som saknas för individuella variabler kommer att beskrivas och flera imputeringsmetoder används om de saknade data är >5 %. Karakteristika för inkluderade kvinnor kontra förluster till uppföljning och potentiell påverkan på resultaten kommer att beskrivas, med användning av statistiska tekniker, om nödvändigt, för att ta itu med urvalsbias. Skillnader i LBW-incidens mellan interventionsgruppen och kontrollgruppsklustren kommer att testas med chi-kvadrattestet (χ2) eller Fishers exakta test, beroende på vad som är lämpligt. Justerad analys kommer att utföras för att kontrollera effekten av potentiella förväxlingar om moderns egenskaper såsom ålder, utbildning, kroniska tillstånd, civilstånd, typ av graviditet (enkel eller multipel), typ av förlossning, bland annat är obalanserade mellan grupper.

En pilotstudie genomfördes från 8 januari till 18 juni 2020 i tio PHCU inklusive 142 gravida kvinnor (1 avslag, 0,7%). Den genomsnittliga graviditetsåldern var 19 veckor och 28,2 % hade minst en av de fyra riskfaktorerna: 14,8 % rapporterade rökning under graviditeten, 0,7 % hade hög alkoholkonsumtion, 16,9 % hade depressiva symtom och 1,4 % rapporterade minst en episod av fysisk misshandel. under graviditet.

Utredarna hade planerat att starta den kliniska prövningen omedelbart efter pilotstudien men den var tvungen att stoppas på grund av covid-19-pandemin. Studien kommer att återupptas 2021.

Patienter och allmänheten var inte involverade i definitionen av forskningsfrågor, resultatmått och design av studien. Under intervjuerna kommer kvinnor att tillfrågas om bördan av interventionen och deras acceptans. Utredarna avser att involvera patienter och allmänheten i planen för att sprida studieresultaten.

Alla kvinnor som accepterar att delta kommer att skriva under ett skriftligt och informerat samtycke. Deltagarna kan när som helst vägra att delta i studien eller dra tillbaka sitt samtycke. Avslag eller övergivande påverkar inte rätten att få medicinsk behandling eller medicinsk hjälp, varken nu eller i framtiden. Det finns ingen anledning att tro att ingripandet kommer att skada deltagarna. Däremot kommer alla fall av missfall, dödfödslar, neonatal död, fosterskador eller mödradöd att registreras. Eventuella skador till följd av utredningen kommer att leda till att en del av eller hela den omedelbart avbryts. Uppgifterna kommer att lagras elektroniskt på en säker server från Public Health Institute of University of Porto (ISPUP), med åtkomst endast av forskargruppen. All information i databasen kommer att anonymiseras med hjälp av en unik identifierare. Nyckeln för att länka databasposterna och identifieringen av deltagarna kommer att förvaras av sjukvårdspersonalen på PHCU.

Resultaten kommer att spridas till alla hälso- och sjukvårdspersonal och hälsovårdschefer i Portugal genom möten och rapporter. Resultaten kommer också att göras tillgängliga för gravida kvinnor och den allmänna befolkningen via studiens webbplats och press. De viktigaste resultaten kommer att publiceras i vetenskapliga tidskrifter.