Eksperimentell studie for å redusere lav fødselsvekt (STOP-LBW)

Etterforskerne vil gjennomføre en parallell overlegenhet pragmatisk klinisk studie randomisert av klynger.

Studien vil bli utført i Primary Health Care Units (PHCU) som ligger i storbyregionene Porto og Lisboa, i Portugal. Alle 236 PHCU, nestet i 13 primære omsorgssentre (PCC), vil bli vurdert som kvalifisert for inkludering (109 PHCU i 7 PCC i Porto; 127 PHCU i 6 PCC i Lisboa).

Etterforskerne vil bruke PHCU som enheter for randomisering og gravide/nyfødte dyader som analyseenhet. I hvert av de 13 primæromsorgssentrene vil alle PHCU som følger studien randomiseres i forholdet 1:1 for intervensjons- eller kontrollgruppen og vil tilhøre den gruppen til slutten av studien. En forskerteamstatistiker vil generere randomiseringssekvensen gjennom Excel Office 365 og implementere den tilfeldige tildelingssekvensen ved å bruke sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige, forseglede konvolutter.

Ved hver PHCU vil alle gravide kvinner, uansett svangerskapsalder, over 14 år, som deltar på sitt første svangerskapsomsorgsbesøk i løpet av studieperioden, som for tiden er bosatt i Portugal og planlegger å ha en fødsel i Portugal, anses som kvalifisert og invitert til å delta i studien.

Helsepersonell som yter svangerskapsomsorg vil være ansvarlig for å rekruttere gravide kvinner ved deres første svangerskapsbesøk ved PHCU. Det er frivillig å delta i studien, og manglende deltagelse i studien påvirker ikke rutinemessig helsehjelp. Rekrutteringen av deltakere vil vare til det planlagte utvalget er nådd (estimert periode på ett år).

Etter å ha blitt informert om målene for studien og gitt informert og skriftlig samtykke, vil gravide kvinner som godtar å delta svare på et ansikt til ansikt spørreskjema. Datainnsamling vil foregå i et privat miljø, det vil si på et lege- eller sykepleiekontor, uten tilstedeværelse av andre gravide kvinner, partnere eller familiemedlemmer, for å sikre konfidensialitet, ved hjelp av en nettlenke.

Det elektroniske spørreskjemaet inkluderer sosiodemografiske kjennetegn (fødselsdato, nasjonalitet, sivilstand, utdanningsnivå, type arbeid) og risikovurdering (røyking, alkoholforbruk, depresjon og fysisk mishandling). Med tanke på den spesielle konteksten til SARS-CoV-2-pandemien, som kan påvirke intrauterin utvikling av fosteret, inneholder spørreskjemaet også informasjon om COVID-19-tester og kontakt med positive tilfeller. Gravide kvinner med minst én av de psykososiale eller atferdsmessige risikofaktorene vil bli spurt om kroniske lidelser, medisinbruk, fødselshistorie, kjennetegn ved den nåværende svangerskapet og antropometri. For å vurdere røyking under graviditet, vil etterforskerne bruke et sett med spørsmål, inkludert røyking før graviditet og røyking under graviditet (hyppighet, antall sigaretter per dag, svangerskapsmåned). Hos kvinner som rapporterer røyking under graviditet, vil etterforskerne vurdere røykeavhengighet ved å bruke Fagerströms nikotinavhengighetstest, validert i Portugal i et akademisk fellesskap av lærere og ansatte. For screening av alkoholforbruk vil etterforskerne bruke Alcohol Use Disorders Identification Test - Consumption (AUDIT-C), en nedskalert versjon av Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), som har en god ytelse når det gjelder å oppdage risikofylt forbruk av alkohol under svangerskapet. For å vurdere depresjon vil etterforskerne bruke den portugisiske versjonen av Edinburgh Postpartum Depression Scale (EPDE) med en 9-punkts cut-off. For å vurdere fysisk vold mot gravide kvinner vil etterforskerne bruke Abuse Assessment Screen (AAS)-instrumentet på grunn av dets pålitelighet, gyldighet og enkel bruk av klinikere i forbindelse med helsetjenester.

Kvinner som presenterer minst én av risikofaktorene vil være kvalifisert til å motta intervensjonen. Intervensjonen vil være aktivering av hurtig henvisning til spesialiserte enheter og omsorgsprogrammer for de fire psykososiale og atferdsmessige risikofaktorene som studeres. Alle gravide kvinner henvist av «STOP LBW-prosjektet» vil ha tilgang til konsultasjoner eller andre helseaktiviteter, som rådgivning og gruppemøter, innen maksimalt syv dager, i referansetjenester tilgjengelig i hvert storbyområde. Aktivering av hurtighenvisning vil være ansvaret til legen/sykepleieren som bruker spørreskjemaene for å identifisere risikofaktorene. Intervensjonen avsluttes med fødsel, abort eller dersom deltakeren bestemmer seg for å forlate studien.

Intervensjonen vil ha følgende prosess:

Jeg. Eventuell tobakksbruk under graviditet = Aktivering av hurtighenvisning for røykesluttkonsultasjon i helsestasjonsenheter, sykehus eller annet; og/eller ii. Risiko alkoholforbruk (score ≥4 på testen AUDIT-C) = Aktivering av hurtighenvisning for konsultasjon i støttetjenester for seponering av alkoholforbruk i helsestasjonsenheter, sykehus, avdeling for intervensjon i vanedannende atferd og avhengighet (DICAD) , sosialtjeneste eller annet; og/eller iii. Risiko for depresjon (score ≥9 på EPDE-skalaen) = Aktivering av hurtighenvisning til psykologkonsultasjon ved Helsestasjonsenheter, Sykehuspsykiatri eller annet; og/eller iv. Fysisk vold (bekreftende svar på spørsmålet om fysisk vold i AAS) = Aktivering av hurtighenvisning til sosialtjeneste og/eller psykologkonsultasjon i helsestasjonsenheter, psykiatrisykehus eller annet.

Kontrollgruppen vil være standarden for omsorg som for tiden eksisterer i hver PHCU. Omsorgsstandarden varierer på tvers av de ulike PHCU og kan omfatte flere tilnærminger: rutinemessig screening med omsorg av svangerskapsomsorgen; rutinemessig screening med henvisning til annet helsepersonell i samme helseenhet; og rutinemessig screening med henvisning til andre helsetjenester, med tid for konsultasjon avhengig av helseressursene som er tilgjengelige på hvert område. I hver PHCU kan det eksistere forskjellige omsorgsstandarder for hver av de fire risikofaktorene.

Det primære utfallet er forekomsten av LBW (målet om 30 % reduksjon i forekomsten av lav fødselsvekt, fra 9,0 % til 6,5 %). De sekundære resultatene er: a) utbredelsen av hver av de fire psykososiale og atferdsmessige risikofaktorene (røyking, alkoholforbruk, depresjon og fysisk vold) ved det første prenatale besøket og etter fødselen; b) forekomsten av premature fødsler (levende fødsler med mindre enn 37 ukers svangerskap); og c) andelen gravide kvinner med tilslutning til omsorgsprogrammer rettet mot psykososiale og atferdsmessige risikofaktorer og beskrivelse av determinantene for etterlevelse.

Informasjon om fødselsvekt, svangerskapsalder og type fødsel vil bli innhentet fra barnets helsejournal ved første avtale med den nyfødte på PHCU (øyeblikket for første vaksinasjon vil bli brukt når det er mulig). Forskerteamet vil gjennomføre et telefonintervju den første måneden etter fødselen, ved å bruke det samme spørreskjemaet som ble brukt i det første intervjuet, for å vurdere tobakks- og alkoholforbruk, tilstedeværelse av depressive symptomer og eksponering for mellommenneskelig vold. Etterforskerne vil også måle etterlevelse av omsorgsprogrammer rettet mot de fire risikofaktorene og determinantene for etterlevelse og andre strategier som brukes av den gravide kvinnen for å kontrollere denne risikoatferden.

Utvalgsstørrelsen ble beregnet med tanke på bruk av bilaterale tester, for et signifikansnivå på 5 % og statistisk styrke på 80 %, for å sammenligne intervensjons- og kontrollgruppene i forhold til det primære resultatet definert i hovedmålet for studien. Det ble antatt at intervensjonen kan redusere forekomsten av LBW med ca. 30 %, det vil si fra 9,0 % til 6,5 %. Estimere en institusjonell etterlevelsesrate på 50 %, ved å bruke en intracluster-korrelasjonskoeffisient på 0,01 (estimert fra perinatale helsestudier i primærhelsetjenesten) 60 og estimere en størrelsesvariasjon på 20 % i klynger (variasjon i antall kvalifiserte gravide kvinner i hver PHCU ), ble en utvalgsstørrelse på 1 416 deltakere per intervensjon / kontrollgruppe estimert, i totalt 2 832 deltakere.

På grunn av studiens karakter vil det ikke være noen blinding av gravide kvinner, helsepersonell eller medlemmer av forskerteamet etter tildeling av intervensjonen. De som er involvert i utfallsvurderingen og dataanalysen vil imidlertid bli blindet da det ikke vil være noen identifikasjon av intervensjonsgruppen.

Overholdelse av studieprotokollen vil bli fremmet ved å bruke ulike strategier, inkludert informasjon til gravide kvinner, prosjektkommunikasjon gjennom opprettelse og vedlikehold av et nettsted, involvering av helsepersonell under planleggings- og overvåkingsfasene, og tett oppfølging av intervensjonen fra forskningsteamet. Datainnsamlingen vil bli ukentlig overvåket og sammenligne kvinner som deltok i den første prenatale konsultasjonen, kvinner invitert til å delta og kvinner inkludert i studien. Denne innsatsen tar sikte på å forhindre tomme klynger og sikre at inkluderingsprosessen av gravide er uavhengig av tildelingsprosessen.

Alle spørreskjemaer vil bli kodet med en alfanumerisk unik kode for å sikre konfidensialitet og anonymitet. Kliniske og sosiodemografiske data vil bli lagret i en Limesurvey-server fra Institute of Public Health ved Universitetet i Porto, som bare to medlemmer av forskerteamet vil ha tilgang til (IB og PP). Tilgangen til datasettet er privat og vil kun være tilgjengelig ved å bruke en spesifikk brukerkonto og passord. Dette depotet bruker digitale sertifikater som garanterer sikkerheten til all kommunikasjon og sporbarhet. Datasett vil bli trukket ut til en SPSS-programvareversjon 26.0 for analyse og rapport.

Etterforskerne vil gjennomføre en intensjon-til-behandling-analyse for å sammenligne resultatene mellom intervensjons- og kontrollgruppene ved hjelp av tilfeldige effektmodeller som tar hensyn til klyngeeffekten. Gravide kvinner som har spontanaborter; dødfødsler; tidlig neonatale dødsfall uten informasjon om fødselsvekt; og gravide kvinner inkludert i studien som bestemte seg for å forlate studien eller som ble utilgjengelige av forskerteamet vil bli klassifisert som tap for oppfølging. De manglende dataene for individuelle variabler vil bli beskrevet og flere imputeringsmetoder brukes hvis de manglende dataene er >5 %. Karakteristikker av inkluderte kvinner versus tap til oppfølging og potensiell effekt på resultater vil bli beskrevet, med bruk av statistiske teknikker, om nødvendig, for å adressere seleksjonsskjevhet. Forskjeller i LBW-forekomst mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppeklyngene vil bli testet ved å bruke kjikvadrattesten (χ2) eller Fishers eksakte test, etter behov. Justerte analyser vil bli utført for å kontrollere effekten av potensielle konfoundere hvis mors egenskaper som alder, utdanning, kroniske tilstander, sivilstatus, type graviditet (enkelt eller flere), type fødsel, blant annet er feilbalansert mellom grupper.

En pilotstudie ble utført fra 8. januar til 18. juni 2020 i ti PHCU inkludert 142 gravide kvinner (1 avslag, 0,7 %). Gjennomsnittlig svangerskapsalder var 19 uker og 28,2 % hadde minst én av de fire risikofaktorene: 14,8 % rapporterte røyking under svangerskapet, 0,7 % hadde høyt alkoholforbruk, 16,9 % hadde depressive symptomer og 1,4 % rapporterte minst én episode med fysisk mishandling under svangerskapet.

Etterforskerne hadde planlagt å starte den kliniske studien umiddelbart etter pilotstudien, men den måtte stoppes på grunn av covid-19-pandemien. Studiet vil bli gjenopptatt i 2021.

Pasienter og publikum var ikke involvert i definisjonen av forskningsspørsmål, resultatmål og utforming av studien. Under intervjuene vil kvinner bli spurt om byrden av intervensjonen og deres aksept. Etterforskerne har til hensikt å involvere pasienter og publikum i planen for å spre studieresultatene.

Alle kvinner som godtar å delta vil signere et skriftlig og informert samtykke. Deltakere kan når som helst nekte å delta i studien eller trekke tilbake samtykket. Avslag eller oppgivelse påvirker ikke retten til å motta medisinsk behandling eller medisinsk hjelp, nå eller i fremtiden. Det er ingen grunn til å tro at inngrepet vil skade deltakerne. Imidlertid vil alle tilfeller av spontanabort, dødfødsler, neonatal død, fødselsskader eller mors død bli registrert. Enhver potensiell skade som følge av etterforskningen vil føre til umiddelbar suspensjon av deler av eller hele den. Dataene vil bli lagret elektronisk på en sikker server til Public Health Institute of University of Porto (ISPUP), med tilgang kun av forskningsteamet. All informasjon i databasen vil bli anonymisert ved hjelp av en unik identifikator. Nøkkelen til å koble databasepostene og identifiseringen av deltakerne vil bli oppbevart av helsepersonell i PHCU.

Resultatene vil bli formidlet til alle helsepersonell og helsetjenesteledere i Portugal gjennom møter og rapporter. Resultatene vil også gjøres tilgjengelige for gravide og befolkningen generelt gjennom studienettstedet og pressen. Hovedresultatene vil bli publisert i vitenskapelige tidsskrifter.