昏睡のない院外心停止患者における直接または亜急性冠動脈造影。 (DISCO-noCOMA)

背景: 院外心停止 (OHCA) 患者の大多数は、虚血性心疾患 (IHD) を患っています。 ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) の兆候がある場合、急性冠動脈造影 (CAG) および一次経皮的冠動脈インターベンション (PPCI) が推奨されます。 ほとんどの場合、自発循環の回復 (ROSC) を達成していない OHCA 患者も、機械的循環サポートを確立する可能性のある三次センターに直接トリアージされます。 体外心肺蘇生法 (eCPR) (図 1)。 ROSC を達成し、STEMI の兆候がない OHCA 患者の残りのグループについては、急性 CAG の利点があるかどうかは不明です。

スウェーデンのウプサラで行われた大規模な国際研究 (院外心停止における直接または亜急性冠動脈造影 - DISCO) では、ROSC 達成後に昏睡状態にある OHCA 患者 1,006 例における急性 CAG の役割が研究されます (2)。 スウェーデンの研究では、彼らは昏睡状態の患者のみを対象とし、患者を 3 日後に急性 CAG または CAG のいずれかに無作為に割り付けました。

デンマークの 4 つの高等教育センターのうち 3 つが、スウェーデンの DISCO 研究に参加することを決定しました (今後は DISCO-MAIN と名付けられます)。

ただし、多くの OHCA 患者は昏睡状態ではなく、STEMI の徴候がないため、DISCO-MAIN の対象にはなりません。 研究者はまた、これらの患者における急性CAGの役割を調査したいと考えており、それが現在の研究の目的であり、DISCO-no-COMA（院外心停止患者における直接的または亜急性冠動脈造影法ではない昏睡状態）。 この研究には、DISCO-MAIN 研究と並行して患者が含まれます。 これは、ROSC を受け、急性 CAG (STEMI) の基準を満たさないすべての OHCA 患者を、DISCO-MAIN (昏睡状態の場合) または DISCO-no-COMA (昏睡状態でない場合) のいずれかに無作為に割り付けることができることを意味します。

これは、明らかな心臓以外の原因がない OHCA 患者は、次のようにトリアージする必要があることを意味します (図 1 を参照)。

1. ROSC が達成されていない (心肺蘇生法 (CPR) が進行中): これらの患者は、ECPR 治療 (5) を確立し、必要に応じて CAG/PCI (経皮的冠動脈インターベンション) を実施し、ペースメーカーを埋め込む可能性があるカテーテル検査室に直接トリアージされます。
2. STEMI の徴候: これらの患者は、ガイドライン (6) に従って、急性 CAG について直接トリアージされます。
3. ROSC、COMA (グラスゴー昏睡スケール <=8)、STEMI 以外: DISCO-MAIN 試験に含める必要があります。
4. ROSC、グラスゴー昏睡スケール > 8、STEMI ではない: DISCO-no-COMA 試験に含める必要があります。

目的：

非昏睡状態 (グラスゴー昏睡スケール > 8) の OHCA 生存者を急性 CAG または亜急性 CAG (12 ～ 24 時間後) に無作為に割り付けます。

調査期間: 1.5.2021 から 1.5.2026.

参加資格のあるセンター：デンマークおよびヨーロッパのセンター。 治験責任医師は主に、DISCO-MAIN 試験にすでに参加しているセンターに連絡します。 現在、デンマークの 4 つの高等教育センターすべてが参加しており、オランダからは最大 8 つのセンターが参加に同意しています。

患者は以下に無作為に割り付けられます：

グループ A: 急性 CAG: 患者は、ガイドラインに従って指示された場合、心エコー検査 (ECHO)、急性 CAG および PCI を含む急性評価のためにカテーテル検査室に直接トリアージされます。

グループ B: 亜急性 CAG: 患者はリズム監視と追加の診断のために冠状動脈治療室 (CCU) にトリアージされ、CAG の適応が見つかった場合は、翌日の日中 (12-24 時間)心停止後）。 ガイドラインに従って指示された場合、血行再建術が行われます。

グループ A および B の血行再建術:

目標は、原因病変の血行再建を行うことです。 追加の病変は、通常 3 ～ 4 週間後に選択的処置として予定されます。 冠動脈バイパス移植 (CABG) が必要な場合は、センターのローカル ルーチンに従ってスケジュールされます。

クロスオーバー:

グループ B に無作為に割り付けられた患者は、次の場合に急性 CAG の予定になります。

1. STEMI の徴候 (急性 CAG 必須)。
2. -無作為化後1時間以上の持続的な血行動態不安定性、定義：昇圧剤/強心薬の増量が必要、低左心室駆出率（LVEF）、乳酸のクリアランスなし（急性CAGを考慮する必要があります）
3. 心停止の再発（急性CAGを考慮すべき）
4. 入院後にNSTEMIと判断された患者は、医学的に安定していない場合、急性CAGに移行する可能性があります。

統計: データは治療の意図に従って分析されます。 連続データは平均値 ± 標準偏差として表示され、正規分布の場合は t 検定を使用して比較されます。 非正規分布データは中央値 [四分位範囲] として表示され、マン ホイットニーの U 検定を使用して比較されます。 カテゴリ変数は、必要に応じてフィッシャーの正確確率検定またはカイ 2 乗検定を使用して比較され、数値およびパーセンテージとして表示されます。 有意水準は p < 0.05 (両側) です。

データ管理: データは、デンマークのプライバシー法に従って収集および保存されます。 E-CRF (Electronic Case Report Form) はコンピューターベース (TrialPartner) です。 患者および処置情報は、各サイトの研究看護師によって E-CRF に入力されます。 日付は、CPR 登録簿、デンマーク国立患者登録簿 (LPR 登録簿)、および CAG または PCI を実施したすべての患者の処置関連データをカバーする侵襲的登録簿からも収集されます。 TrialPartner はデンマークの規制に従って承認されており、すべてのアクセスとデータ入力が記録されます。 調査が終了し、さまざまなレジストリからのデータが統合されると、個人識別番号が削除され、すべてのケースにキーが割り当てられます。 別のキー ファイルが格納されます。 その後、データは匿名化されます。

患者の参加と同意:

明らかな心臓以外の原因のない OHCA のすべての患者は、侵襲的センターにトリアージされます。 待機中の医師は、STEMI 患者または進行中の CPR 患者がトリアージされ、カテーテル検査室に直接送られるようにします。 昏睡状態の場合、残りの患者はDISCO-MAIN研究に含まれます。 非昏睡状態の患者は、現在の DISCO-no-COMA 研究に含まれています。 それらは「急性期の研究」の項に従って含まれており、病院に向かう途中で、可能であればまだ入院前の段階にあるときに無作為化されます。 病院に到着した後、治験責任医師は患者にさらに通知し、書面によるインフォームド コンセントも取得します。

倫理的側面:

デンマークには全国的に両方の戦略を遵守するセンターがあり、ROSC を達成し、明らかな兆候がない OHCA 患者に急性 CAG の利点があるかどうかは不明であるため、研究者は、患者を急性または亜急性 CAG にランダム化することは正当であると考えています。 STEMI。

さらに、保守的な戦略に無作為化された場合、いつクロスオーバーするかについて明確な推奨事項があります。

研究からの撤退: 患者は、いつでも理由なく、研究に参加しないことを決定できます。 患者は、無作為化から離脱までに収集されたデータを使用できるかどうかを尋ねられます。 そうしないと、データが削除されます。 中止の理由、およびデータを使用できるかどうかの患者の決定は、電子カルテに記入されます。

バイオバンク・生物材料：現在、バイオバンクは収集されていません。

盲検化: この研究は盲検化されていません。これは不可能に思えます。

個人データ：

国の個人情報保護法に従います。 試験は、中央デンマーク地域 (現在の慣行によると、デンマークのデータ保護機関ではなく)、中央デンマーク地域の倫理委員会、および Clinicaltrials.gov に提出されます。 全米保健委員会は、CPR 登録簿および国民患者登録簿からのデータへのアクセスを申請されます。

データへのアクセス: データは TrialPartner に保存されます。 アクセスまたはアクセスの試みはすべてログに記録されます。 治験責任医師/機関は、倫理委員会からも監視および監査へのアクセスを許可します。 治験責任医師は責任を負い、患者が書面による同意を与えていること、または急性の状況での研究の規則に従って副同意が得られていることを確認します。

エンドポイント委員会：すべての臨床エンドポイントを検証し、患者の最終診断（心停止の原因）を確立する心臓専門医と麻酔科医からなるエンドポイント委員会が設立されます。 彼らは、必要に応じて、すべての研究資料と患者の健康記録からの情報にアクセスできます。

調整センター: オーフス大学病院の心臓病科の研究部門が調整センターとなり、eCRF の確立、データの収集、安全性およびエンドポイント委員会の会議の調整、およびデータの公開を担当します。

モニタリング: オーフス大学病院が治験のモニタリングを担当します。 治験担当看護師は、治験開始時に各病院を訪問し、治験中に約 2 回訪問します。 モニタリング訪問は、DISCO-MAIN 試験と同様に、次のことに焦点を当てます。 d) 調査を実施するために必要なリソースが現地で利用可能であること。

経済: 治験責任医師は、治験を支援するための民間資金を適用します。 責任医師は謝礼金を受け取りません。

出版物: すべての結果は、肯定的、否定的、または決定的でなくても公開されます。

電力計算:

OHCA後にROSCを達成し、CAGを待つだけの昏睡状態のない患者の死亡率、および再発性心停止または心原性ショックのリスクに関するデータは限られています. 以前の研究では、心室頻拍 (VT) または心室細動 (VF) を有する急性心筋梗塞 (AMI) 患者の 30 日死亡率は 34% であり (7)、心原性ショックのリスクは VT 患者で 9% でした。 VF 患者では 27% (8)、再発心停止のリスクは 48 時間以内に 7% でした (8)。 競合するリスクに照らして、また、年間の致死率の一般的な減少に照らして、複合エンドポイント (MACE) のリスクは、無作為化から 30 日以内で約 30% であると想定されます。 アルファが 0.05、検出力が 80% の場合、1080 人の患者が含まれる場合、MACE の差が 25% であることを記録できます。 10% のドロップアウトが予想されるため、目標は 1200 人の患者を含めることです。