Suora tai subakuutti sepelvaltimon angiografia potilailla, joilla on sairaalasta poissa oleva sydänpysähdys ilman koomaa. (DISCO-noCOMA)

Tausta: Suurimmalla osalla potilaista, joilla on sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys (OHCA), on iskeeminen sydänsairaus (IHD). Jos sydäninfarktin (STEMI) merkkejä, joilla on ST-korkeus, suositellaan akuuttia sepelvaltimon angiografiaa (CAG) ja primääristä perkutaanista sepelvaltimon interventiota (PPCI). Useimmissa tapauksissa OHCA-potilaat, jotka eivät saavuta spontaanisen verenkierron palautumista (ROSC), ohjataan myös suoraan tertiaariseen keskukseen, jossa on mahdollisuus muodostaa mekaaninen verenkiertotuki, esim. Kehonulkoinen kardiopulmonaalinen elvytys (eCPR) (kuva 1). Muulle OHCA-potilasryhmälle, joka saavuttaa ROSC:n ja joilla ei ole STEMI:n merkkejä, on epäselvää, onko akuutista CAG:stä hyötyä.

Ruotsin Uppsalassa tehdyssä suuressa kansainvälisessä tutkimuksessa (Direct or Subacute Coronary angiographia in out-of-sairaalan sydänpysähdys - DISCO) tutkitaan akuutin CAG:n roolia 1006 OHCA-potilaalla, jotka ovat koomassa ROSC:n saavuttamisen jälkeen (2). Ruotsalaisessa tutkimuksessa he sisältävät vain koomassa olevia potilaita ja satunnaistetaan potilaat joko akuuttiin CAG:hen tai CAG:hen kolmen päivän kuluttua.

Kolme neljästä tanskalaisesta korkea-asteen keskuksesta on päättänyt liittyä ruotsalaiseen DISCO-tutkimukseen (tästä lähtien nimeltään DISCO-MAIN).

Monet OHCA-potilaat eivät kuitenkaan ole koomassa ja ilman STEMI:n merkkejä, joten ne eivät ole kelvollisia DISCO-MAIN-hoitoon. Tutkijat haluavat myös tutkia akuutin CAG:n roolia näillä potilailla, mikä on tämän tutkimuksen, nimeltään DISCO-no-COMA (suora tai subakuutti sepelvaltimon angiografia potilailla, joilla on sairaalan ulkopuolinen sydänpysähdys ja jotka eivät koomaan). Tämä tutkimus sisältää potilaita rinnakkain DISCO-MAIN-tutkimuksen kanssa. Tämä tarkoittaa, että kaikki OHCA-potilaat, jotka saavat ROSC:tä ja jotka eivät täytä akuutin CAG:n (STEMI) kriteerejä, voidaan satunnaistaa joko DISCO-MAINiin (jos koomaan) tai DISCO-no-COMAan (jos ei ole koomassa).

Tämä tarkoittaa, että potilas, jolla on OHCA ilman ilmeistä ei-sydämellistä syytä, tulee tutkia seuraavasti (katso kuva 1):

1. ROSC:tä ei saavutettu (menevä CardioPulmonary Resuscitation (CPR)): Nämä potilaat tutkitaan suoraan katetrointilaboratorioon, jossa on mahdollisuus aloittaa ECPR-hoito (5) ja suorittaa CAG/PCI (perkutaaninen sepelvaltimon interventio) ja implantoida sydämentahdistin tarvittaessa.
2. STEMI:n merkit: Nämä potilaat tutkitaan suoraan akuutin CAG:n varalta ohjeiden (6) mukaisesti.
3. ROSC, COMA (Glasgow coma scale <=8), ei STEMI: Pitäisi sisällyttää DISCO-MAIN-tutkimukseen.
4. ROSC, Glasgow kooma-asteikko >8, ei STEMI: Pitäisi sisällyttää DISCO-no-COMA-tutkimukseen.

Tarkoitus:

Satunnaistetaan ei-koomaan (Glasgow-kooman asteikko >8) OHCA:sta selviytyneet akuutin CAG:n tai subakuutin CAG:n varalta (12-24 tunnin kuluttua).

Opintojakso: 1.5.2021 - 1.5.2026.

Osallistumiskelpoiset keskukset: tanskalaiset ja eurooppalaiset keskukset. Tutkijat ottavat yhteyttä ensisijaisesti DISCO-MAIN-tutkimukseen jo osallistuviin keskuksiin. Tällä hetkellä kaikki neljä Tanskan korkeakoulukeskusta osallistuvat ja jopa 8 keskusta Alankomaista on suostunut osallistumaan.

Potilaat satunnaistetaan seuraaviin:

Ryhmä A: Akuutti CAG: Potilas tutkitaan suoraan katetrointilaboratorioon akuuttia arviointia varten, mukaan lukien kaikukardiografia (ECHO), akuutti CAG ja PCI, jos se on ohjeiden mukaan tarpeen.

Ryhmä B: Subakuutti CAG: Potilas tutkitaan sepelvaltimoiden hoitoon (CCU) rytmin seurantaa ja lisädiagnostiikkaa varten, ja mikäli CAG:lle löytyy aihetta, se suunnitellaan seuraavana päivänä päiväsaikaan (12-24 tuntia). sydämenpysähdyksen jälkeen). Revaskularisaatio suoritetaan ohjeiden mukaisesti, jos se on aiheellista.

Revaskularisaatio ryhmässä A ja B:

Tavoitteena on suorittaa syyllisen vaurion revaskularisaatio. Lisäleesioita suunnitellaan valinnaiseen toimenpiteeseen, tyypillisesti 3-4 viikon kuluttua. Jos sepelvaltimon ohitussiirto (CABG) on indikoitu, se ajoitetaan keskuksen paikallisen rutiinin mukaan.

Cross-over:

Potilaalle, joka on satunnaistettu ryhmään B, määrätään akuutti CAG, jos:

1. STEMI-oireet (akuutti CAG pakollinen).
2. Jatkuva hemodynaaminen epävakaus yli 1 tunnin ajan satunnaistamisen jälkeen, joka määritellään seuraavasti: tarve lisätä vasopressorin/inotrooppisen aineen annosta, alhainen vasemman kammion ejektiofraktio (LVEF), ei laktaatin puhdistumaa (akuuttia CAG:ta tulee harkita)
3. Toistuva sydämenpysähdys (akuuttia CAG:tä tulee harkita)
4. Potilaat, joilla on arvioitu olevan NSTEMI-tauti, voivat siirtyä akuuttiin CAG:hen, jos niitä ei saada lääketieteellisesti vakautettua.

Tilastot: Tiedot analysoidaan hoitoaikeen mukaan. Jatkuvat tiedot esitetään keskiarvona ± keskihajonna, ja vertailu tehdään t-testillä, jos se jakautuu normaalisti. Ei-normaalit hajautetut tiedot esitetään mediaanina [kvartiiliväli] ja niitä verrataan Mann Whitneyn U-testillä. Kategorisia muuttujia verrataan käyttämällä Fischerin eksaktia testiä tai Chi-neliötestiä ja esitetään numeroina ja prosentteina. Merkittävä taso on p< 0,05 (kaksipuolinen).

Tietojen hallinta: Tietoja kerätään ja säilytetään Tanskan tietosuojalain mukaisesti. E-CRF (Electronic Case Report Form) on tietokonepohjainen (TrialPartner). Tutkimussairaanhoitajat syöttävät potilas- ja toimenpidetiedot E-CRF:ään kussakin paikassa. Päivämäärä kerätään myös CPR-rekisteristä, Tanskan kansallisesta potilasrekisteristä (LPR-rekisteristä) sekä invasiivisista rekistereistä, jotka kattavat toimenpiteisiin liittyvät tiedot kaikista potilaista, joille on suoritettu CAG tai PCI. TrialPartner on hyväksytty Tanskan säädösten mukaisesti, ja kaikki pääsyt ja tietojen syöttö kirjataan lokiin. Kun tutkimus on saatu päätökseen ja eri rekistereiden tiedot on yhdistetty, henkilötunnus poistetaan ja kaikille tapauksille annetaan avain. Tallennetaan erillinen avaintiedosto. Data muutetaan sitten anonyymeiksi.

Potilaiden mukaan ottaminen ja suostumus:

Kaikki potilaat, joilla on OHCA ilman ilmeistä ei-sydämellistä syytä, tutkitaan invasiivisissa keskuksissa. Päivystävä lääkäri varmistaa, että jokainen potilas, jolla on STEMI tai käynnissä oleva elvytys, ohjataan suoraan katetrointilaboratorioon. Muut potilaat sisällytetään DISCO-MAIN-tutkimukseen, jos he ovat koomassa. Ei-koomapotilaat ovat mukana tässä DISCO-no-COMA-tutkimuksessa. Ne sisällytetään kappaleen "Tutkimus akuuteissa tilanteissa" mukaisesti, ja ne satunnaistetaan, kun ne ovat mahdollisuuksien mukaan vielä esisairaalavaiheessa matkalla sairaalaan. Sairaalaan saapumisen jälkeen tutkijat tiedottavat potilaalle lisää saadakseen myös kirjallisen tietoisen suostumuksen.

Eettiset näkökohdat:

Tutkijat uskovat, että on oikeutettua satunnaistaa potilaat akuuttiin tai subakuuttiin CAG:hen, koska Tanskassa on kansallisesti keskuksia, jotka noudattavat molempia strategioita, ja on epävarmaa, onko akuutista CAG:stä hyötyä OHCA-potilailla, jotka ovat saavuttaneet ROSC:n ja joilla ei ole merkkejä ilmeisistä. STEMI.

Lisäksi on olemassa selkeät suositukset, milloin vuorovaikutus on satunnaistettu konservatiiviseen strategiaan.

Tutkimuksesta vetäytyminen: Potilaat voivat milloin tahansa ja ilman syytä päättää olla osallistumatta tutkimukseen. Potilaalta kysytään, voidaanko satunnaistamisesta ja vetäytymiseen asti kerättyjä tietoja käyttää. Muuten tiedot poistetaan. Peruuttamisen syy ja potilaan päätös siitä, voidaanko tietoja käyttää vai ei, täytetään sähköiseen sairauskertomukseen.

Biopankki / biologinen materiaali: Biopankkia ei tällä hetkellä kerätä.

Sokeus: Tutkimus ei ole sokaissut, mikä näyttää mahdottomalta tehdä.

Henkilökohtaiset tiedot:

Kansallista tietosuojalakia noudatetaan. Oikeudenkäynti jätetään Keski-Tanskan alueelle (nykyisen käytännön mukaan Tanskan tietosuojaviraston sijaan), Keski-Tanskan alueen eettiselle komitealle ja Clinicaltrials.gov:lle. Terveyslautakunnalta haetaan pääsyä CPR-rekisterin ja potilasrekisterin tietoihin.

Pääsy tietoihin: Tiedot tallennetaan TrialPartneriin. Kaikki käyttöoikeudet ja pääsyyritykset kirjataan lokiin. Tutkija/laitos myöntää pääsyn valvontaan ja tarkastukseen myös eettiseltä toimikunnalta. Tutkija vastaa ja varmistaa, että potilas on antanut kirjallisen suostumuksen tai sijaissuostumus on saavutettu akuuttien tilanteiden tutkimuksen sääntöjen mukaisesti.

Päätepistekomitea: Perustetaan päätepistekomitea, joka koostuu kardiologista ja anestesiologista, joka validoi kaikki kliiniset päätepisteet ja määrittää lopullisen diagnoosin (sydämenpysähdyksen syyn) potilaalle. Heillä on käytettävissään kaikki oppimateriaali sekä tiedot potilaiden terveystietueista tarvittaessa.

Koordinointikeskus: Århusin yliopistollisen sairaalan kardiologian laitoksen tutkimusosasto toimii koordinoivana keskuksena ja vastaa eCRF:n perustamisesta, tiedon keräämisestä, turvallisuus- ja päätepistekomitean kokousten koordinoinnista ja tietojen julkaisemisesta.

Valvonta: Århusin yliopistosairaala vastaa koevalvonnasta. Tutkimussairaanhoitajat vierailevat kussakin sairaalassa tutkimuksen alussa ja sen jälkeen noin kaksi kertaa tutkimuksen aikana. Tarkkailukäynnit keskittyvät DISCO-MAIN-tutkimuksen tapaan: a) siihen, että tutkimus noudattaa protokollaa, b) että potilaiden mukaan ottaminen tapahtuu protokollan ja osallistumiskriteerien mukaisesti, c) että oikeat tiedot syötetään ECRF:ään, ja d) että paikallisesti on saatavilla tarvittavat resurssit tutkimuksen suorittamiseen.

Taloudellisuus: Tutkijat hakevat yksityisiä varoja tutkimuksen tukemiseen. Vastuulliset lääkärit eivät saa palkkiota.

Julkaisut: Kaikki tulokset, positiiviset ja negatiiviset tai epäselvät, julkaistaan.

Teholaskenta:

Kuolleisuudesta ja toistuvan sydänpysähdyksen tai kardiogeenisen shokin riskistä potilailla, joilla ei ole koomaa ja jotka ovat saavuttaneet ROSC:n OHCA:n jälkeen ja jotka vain odottavat CAG:tä, on rajallisesti tietoa. Aiemmissa tutkimuksissa 30 päivän kuolleisuus oli 34 % akuuttia sydäninfarktia (AMI) sairastavilla potilailla, joilla oli kammiotakykardia (VT) tai kammiovärinä (7), kardiogeenisen sokin riski oli 9 % potilailla, joilla oli ventrikulaarinen takykardia (VT) 27 % potilaista, joilla oli VF (8), ja toistuvan sydämenpysähdyksen riski oli 7 % 48 tunnin sisällä (8). Kun otetaan huomioon kilpailevat riskit ja tapausten kuolemantapausten yleinen väheneminen vuosien aikana, oletetaan, että yhdistetyn päätepisteen (MACE) riski on noin 30 % 30 päivän kuluessa satunnaistamisesta. Alfalla 0,05 ja teholla 80 % on mahdollista dokumentoida 25 %:n ero MACE:ssa, jos mukaan otetaan 1080 potilasta. Odotetulla 10 %:n keskeytyksellä tavoite on saada mukaan 1200 potilasta.