Bezpośrednia lub podostra koronarografia u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia bez śpiączki. (DISCO-noCOMA)

Wstęp: Większość pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) ma chorobę niedokrwienną serca (ChNS). W przypadku objawów zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) zalecana jest ostra angiografia wieńcowa (CAG) i pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI). W większości przypadków pacjenci z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, u których nie dochodzi do powrotu spontanicznego krążenia (ROSC), są również kierowani bezpośrednio do ośrodka trzeciorzędowego z możliwością wprowadzenia mechanicznego wspomagania krążenia, m.in. Pozaustrojowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa (eCPR) (Rysunek 1). W przypadku pozostałej grupy pacjentów z OHCA, którzy osiągają ROSC i nie mają objawów STEMI, nie jest pewne, czy istnieje korzyść z ostrego CAG.

W dużym międzynarodowym badaniu (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital heart zatrzymanie — DISCO) z Uppsali w Szwecji zbadana zostanie rola ostrej CAG u 1006 pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, którzy są w stanie śpiączki po osiągnięciu ROSC (2). W szwedzkim badaniu uwzględniają tylko pacjentów w śpiączce i losowo przydzielają pacjentów do ostrej CAG lub CAG po 3 dniach.

Trzy z czterech duńskich ośrodków szkolnictwa wyższego zdecydowały się dołączyć do szwedzkiego badania DISCO (od teraz pod nazwą DISCO-MAIN).

Jednak wielu pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia nie jest w stanie śpiączki ani objawów STEMI, dlatego nie kwalifikuje się do DISCO-MAIN. Badacze chcą również zbadać rolę ostrej CAG u tych pacjentów, co jest celem obecnego badania o nazwie DISCO-no-COMA (Direct or subacute coronary angiography in pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, którzy nie są śpiączkowy). Badanie to obejmie pacjentów równolegle z badaniem DISCO-MAIN. Oznacza to, że wszyscy pacjenci z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, którzy otrzymują ROSC i nie spełniają kryteriów ostrego CAG (STEMI), mogą zostać losowo przydzieleni do grupy DISCO-MAIN (jeśli są w śpiączce) lub DISCO-no-COMA (jeśli nie są w śpiączce).

Oznacza to, że pacjenta z OHCA bez oczywistej przyczyny pozasercowej należy poddać triage w następujący sposób (patrz ryc. 1):

1. Nie osiągnięto ROSC (trwająca resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR)): Tacy pacjenci są kierowani bezpośrednio do pracowni cewnikowania z możliwością ustalenia leczenia ECPR (5) i wykonania CAG/PCI (przezskórna interwencja wieńcowa) oraz wszczepienia stymulatora serca, jeśli istnieją wskazania.
2. Objawy STEMI: Ci pacjenci są kwalifikowani bezpośrednio do ostrego CAG zgodnie z wytycznymi (6).
3. ROSC, ŚPIĄCZKA (skala śpiączki Glasgow <=8), nie STEMI: Należy włączyć do badania DISCO-MAIN.
4. ROSC, skala śpiączki Glasgow > 8, bez STEMI: Należy włączyć do badania DISCO-no-COMA.

Zamiar:

Randomizacja niebędących w stanie śpiączki (skala śpiączki Glasgow > 8) osób, które przeżyły OHCA w przypadku ostrego CAG lub podostrego CAG (po 12-24 godzinach).

Okres studiów: 1.5.2021 do 1.5.2026.

Ośrodki kwalifikujące się do udziału: ośrodki duńskie i europejskie. Badacze będą przede wszystkim kontaktować się z ośrodkami już uczestniczącymi w badaniu DISCO-MAIN. Obecnie uczestniczą wszystkie cztery duńskie ośrodki szkolnictwa wyższego, a maksymalnie 8 ośrodków z Holandii zgodziło się na udział.

Pacjenci są losowo przydzielani do:

Grupa A: Ostra CAG: Pacjent jest kierowany bezpośrednio do laboratorium cewnikowania w celu oceny doraźnej, w tym echokardiografii (ECHO), ostrej CAG i PCI, jeśli jest to wskazane zgodnie z wytycznymi.

Grupa B: Podostra CAG: Pacjent kierowany jest na oddział kardiologiczny (CCU) w celu monitorowania rytmu serca i dodatkowej diagnostyki, a w przypadku stwierdzenia wskazań do CAG jest planowany na nadchodzący dzień w porze dziennej (12-24 godz. po zatrzymaniu akcji serca). Rewaskularyzację wykonuje się, jeśli istnieją wskazania zgodne z wytycznymi.

Rewaskularyzacja w grupie A i B:

Celem jest wykonanie rewaskularyzacji zmiany sprawczej. Dodatkowe zmiany zostaną zaplanowane do zabiegu planowego, zwykle po 3-4 tygodniach. Jeśli wskazane jest wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG), zostanie ono zaplanowane zgodnie z lokalnymi procedurami ośrodka.

Krzyżowanie:

Pacjent przydzielony losowo do grupy B zostanie zakwalifikowany do ostrej CAG, jeśli:

1. Oznaki STEMI (ostra CAG obowiązkowa).
2. Trwała niestabilność hemodynamiczna trwająca dłużej niż 1 godzinę po randomizacji, definiowana jako: potrzeba zwiększenia dawki leku wazopresyjnego/inotropowego, niska frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF), brak klirensu mleczanu (należy rozważyć ostry CAG)
3. Nawracające zatrzymanie krążenia (należy rozważyć ostry CAG)
4. Pacjenci, u których po przyjęciu do szpitala rozpoznano NSTEMI, mogą przejść do ostrej CAG, jeśli nie są ustabilizowani medycznie.

Statystyki: Dane są analizowane zgodnie z zamiarem leczenia. Dane ciągłe zostaną przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe, a porównanie dokonane za pomocą testu t, jeśli rozkład normalny. Dane o rozkładzie innym niż normalny zostaną przedstawione jako mediana [przedział międzykwartylowy] i porównane za pomocą testu U Manna Whitneya. Zmienne kategoryczne są porównywane przy użyciu testu dokładnego Fischera lub testu chi-kwadrat, odpowiednio, i przedstawiane jako liczby i procenty. Poziom istotności wynosi p< 0,05 (dwustronny).

Zarządzanie danymi: Dane będą gromadzone i przechowywane zgodnie z duńską ustawą o ochronie prywatności. E-CRF (elektroniczny formularz zgłoszenia przypadku) jest oparty na komputerze (TrialPartner). Informacje o pacjencie i procedurze zostaną wprowadzone do E-CRF przez pielęgniarki uczestniczące w badaniu w każdym ośrodku. Dane są również zbierane z rejestru CPR, duńskiego Krajowego Rejestru Pacjentów (rejestr LPR), a także rejestrów inwazyjnych obejmujących dane dotyczące procedur dla wszystkich pacjentów, u których wykonano CAG lub PCI. TrialPartner jest zatwierdzony zgodnie z duńskimi przepisami, a każdy dostęp i wprowadzanie danych są rejestrowane. Po zakończeniu badania i połączeniu danych z różnych rejestrów, osobisty numer identyfikacyjny jest usuwany, a wszystkim sprawom przypisywany jest klucz. Oddzielny plik klucza jest przechowywany. Dane są następnie anonimizowane.

Włączenie pacjentów i zgoda:

Wszyscy pacjenci z OHCA bez oczywistej przyczyny pozasercowej są kierowani do ośrodków inwazyjnych. Lekarz na wezwanie upewnia się, że każdy pacjent ze STEMI lub trwającą resuscytacją krążeniowo-oddechową jest kierowany bezpośrednio do laboratorium cewnikowania. Pozostali pacjenci są włączeni do badania DISCO-MAIN, jeśli są w stanie śpiączki. Pacjenci niebędący w stanie śpiączki są włączeni do niniejszego badania DISCO-no-COMA. Są one uwzględniane zgodnie z paragrafem „Badania w sytuacjach ostrych” i są randomizowane, gdy są jeszcze w fazie przedszpitalnej, jeśli to możliwe, w drodze do szpitala. Po przybyciu do szpitala badacze przekażą pacjentowi dalsze informacje, aby uzyskać również pisemną świadomą zgodę.

Aspekty etyczne:

Badacze uważają, że losowe przydzielanie pacjentów do grupy ostrej lub podostrej CAG jest uzasadnione, ponieważ w Danii działają ośrodki, które przestrzegają obu strategii, i nie jest pewne, czy istnieje korzyść z ostrego CAG u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, którzy osiągnęli ROSC i nie wykazują oczywistych objawów STEMI.

Ponadto istnieją jasne zalecenia, kiedy należy przejść na drugą stronę, jeśli losowo wybrano strategię konserwatywną.

Wycofanie się z badania: Pacjenci mogą w dowolnym momencie i bez podania przyczyny zrezygnować z udziału w badaniu. Pacjent zostanie zapytany, czy można wykorzystać dane zebrane od randomizacji do momentu wycofania. W przeciwnym razie dane zostaną usunięte. Powód wycofania i decyzja pacjenta, czy dane mogą być wykorzystane, czy nie, zostanie wpisana do elektronicznej dokumentacji medycznej.

Biobank / materiał biologiczny: Obecnie nie jest gromadzony żaden biobank.

Zaślepienie: Badanie nie jest zaślepione, co wydaje się niemożliwe do wykonania.

Dane osobiste:

Przestrzegane będą krajowe przepisy dotyczące prywatności. Badanie zostanie złożone w Regionie Danii Środkowej (zamiast Duńskiej Agencji Ochrony Danych, zgodnie z obecną praktyką), Komisji Etycznej w Regionie Danii Środkowej oraz stronie Clinicaltrials.gov. O udostępnienie danych z rejestru resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz Krajowego Rejestru Pacjentów wystąpi do NFZ.

Dostęp do danych: Dane będą przechowywane w TrialPartner. Każdy dostęp lub próba dostępu zostanie zarejestrowana. Badacz/instytucja udzieli dostępu do monitoringu i audytu również od komisji etycznej. Badacz będzie odpowiedzialny i upewni się, że każdy pacjent wyraził pisemną zgodę lub uzyskano zgodę zastępcy zgodnie z zasadami badań w sytuacjach ostrych.

Komitet ds. punktów końcowych: Powołany zostanie komitet ds. punktów końcowych składający się z kardiologa i anestezjologa, który zatwierdza wszystkie kliniczne punkty końcowe i ustala ostateczną diagnozę (przyczynę zatrzymania krążenia) u pacjenta. Będą mieli dostęp do wszystkich materiałów badawczych, a także informacji z dokumentacji medycznej pacjenta, jeśli to konieczne.

Ośrodek koordynujący: Dział badań na oddziale kardiologii szpitala uniwersyteckiego w Aarhus będzie ośrodkiem koordynującym i będzie odpowiedzialny za ustanowienie eCRF, gromadzenie danych, koordynację posiedzeń komisji ds. bezpieczeństwa i punktów końcowych oraz publikowanie danych.

Monitorowanie: Szpital Uniwersytecki w Aarhus będzie odpowiedzialny za monitorowanie badania. Pielęgniarki biorące udział w badaniu odwiedzą każdy szpital na początku badania, a następnie około dwa razy w trakcie badania. Wizyty monitorujące będą, podobnie jak w badaniu DISCO-MAIN, koncentrować się na: a) zgodności badania z protokołem, b) włączeniu pacjentów zgodnie z protokołem i kryteriami włączenia, c) wprowadzeniu prawidłowych danych do ECRF, oraz d) że lokalnie dostępne są niezbędne zasoby do przeprowadzenia badania.

Oszczędność: Badacze wykorzystają prywatne fundusze na wsparcie badania. Odpowiedzialni lekarze nie otrzymają honorarium.

Publikacje: Wszystkie wyniki, pozytywne, negatywne lub niejednoznaczne, zostaną opublikowane.

Obliczenie mocy:

Istnieją ograniczone dane dotyczące śmiertelności i ryzyka nawrotu zatrzymania krążenia lub wstrząsu kardiogennego u pacjentów bez śpiączki, którzy osiągnęli ROSC po OHCA i tylko czekają na CAG. We wcześniejszych badaniach śmiertelność 30-dniowa wynosiła 34% u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI), u których wystąpiła częstoskurcz komorowy (VT) lub migotanie komór (VF) (7), ryzyko wstrząsu kardiogennego wynosiło 9% u pacjentów z VT i 27% u pacjentów z VF (8), a ryzyko nawrotu zatrzymania krążenia wynosiło 7% w ciągu 48 godzin (8). W świetle konkurencyjnych zagrożeń oraz w świetle ogólnego zmniejszenia liczby przypadków śmiertelnych na przestrzeni lat przyjmuje się, że ryzyko złożonego punktu końcowego (MACE) wynosi około 30% w ciągu 30 dni od randomizacji. Przy alfa 0,05 i mocy 80% możliwe będzie udokumentowanie różnicy w MACE wynoszącej 25%, jeśli uwzględni się 1080 pacjentów. Przy oczekiwanym odrzuceniu na poziomie 10% celem jest włączenie 1200 pacjentów.