Angiografia coronarica diretta o subacuta in pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero senza coma. (DISCO-noCOMA)

Sfondo: La maggior parte dei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) ha una cardiopatia ischemica (IHD). In presenza di segni di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), si raccomanda l'angiografia coronarica acuta (CAG) e l'intervento coronarico percutaneo primario (PPCI). Nella maggior parte dei casi, i pazienti con OHCA che non raggiungono il ritorno della circolazione spontanea (ROSC) vengono anche sottoposti a triage direttamente presso un centro terziario con la possibilità di stabilire un supporto circolatorio meccanico, ad es. Rianimazione cardiopolmonare extracorporea (eCPR) (Figura 1). Per il restante gruppo di pazienti con ACEO che raggiunge il ROSC e non presenta segni di STEMI, non è chiaro se vi sia un beneficio del CAG acuto.

Un ampio studio internazionale (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital cardiac arrest - DISCO) di Uppsala, Svezia, studierà il ruolo del CAG acuto in 1006 pazienti con OHCA che sono in coma dopo aver raggiunto il ROSC (2). Nello studio svedese includono solo pazienti in coma e randomizzano i pazienti a CAG acuto o CAG dopo 3 giorni.

Tre dei quattro centri terziari danesi hanno deciso di aderire allo studio svedese DISCO (d'ora in poi denominato DISCO-MAIN).

Tuttavia, molti pazienti con OHCA non sono in coma e senza segni di STEMI, quindi non idonei per DISCO-MAIN. I ricercatori vogliono anche indagare il ruolo del CAG acuto in questi pazienti, che è lo scopo del presente studio, denominato DISCO-no-COMA (angiografia coronarica diretta o subacuta in pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero che non sono comatoso). Questo studio includerà pazienti parallelamente allo studio DISCO-MAIN. Ciò significa che tutti i pazienti con OHCA che ricevono ROSC e non soddisfano i criteri per CAG acuto (STEMI) possono essere randomizzati in DISCO-MAIN (se in coma) o in DISCO-no-COMA (se non in coma).

Ciò significa che un paziente con OHCA senza evidente causa non cardiaca deve essere valutato come segue (vedere figura 1):

1. ROSC non raggiunto (rianimazione cardiopolmonare (RCP) in corso): questi pazienti vengono sottoposti a triage direttamente al laboratorio di cateterizzazione con la possibilità di stabilire un trattamento ECPR (5) ed eseguire CAG/PCI (intervento coronarico percutaneo) e impianto di pacemaker se indicato.
2. Segni di STEMI: questi pazienti vengono sottoposti a triage direttamente per CAG acuto secondo le linee guida (6).
3. ROSC, COMA (Glasgow coma scale <=8), non STEMI: dovrebbero essere inclusi nello studio DISCO-MAIN.
4. ROSC, scala del coma di Glasgow >8, non STEMI: dovrebbe essere incluso nello studio DISCO-no-COMA.

Scopo:

Per randomizzare i sopravvissuti a OHCA non in coma (scala di coma di Glasgow> 8) per CAG acuto o CAG subacuto (dopo 12-24 ore).

Periodo di studio: dal 1.5.2021 al 1.5.2026.

Centri ammissibili alla partecipazione: centri danesi ed europei. Gli investigatori contatteranno principalmente i centri che già partecipano allo studio DISCO-MAIN. Attualmente partecipano tutti e quattro i centri terziari danesi e fino a 8 centri dei Paesi Bassi hanno accettato di partecipare.

I pazienti sono randomizzati a:

Gruppo A: CAG acuto: il paziente viene sottoposto a triage direttamente al laboratorio di cateterizzazione per la valutazione acuta, inclusa l'ecocardiografia (ECHO), CAG acuto e PCI se indicato secondo le linee guida.

Gruppo B: CAG subacuto: il paziente viene sottoposto a triage nell'unità di cura coronarica (CCU) per la sorveglianza del ritmo e la diagnostica aggiuntiva e, nel caso in cui venga trovata un'indicazione per CAG, è pianificato per il giorno successivo durante il giorno (12-24 ore dopo arresto cardiaco). La rivascolarizzazione viene eseguita se indicata secondo le linee guida.

Rivascolarizzazione nel gruppo A e B:

L'obiettivo è eseguire la rivascolarizzazione della lesione colpevole. Ulteriori lesioni saranno programmate per una procedura elettiva, in genere dopo 3-4 settimane. Se è indicato il bypass coronarico (CABG), sarà programmato secondo la routine locale del centro.

Incrocio:

Un paziente randomizzato al gruppo B sarà programmato per CAG acuto se:

1. Segni di STEMI (CAG acuto obbligatorio).
2. Persistente instabilità emodinamica superiore a 1 ora dopo la randomizzazione, definita come: necessità di aumentare la dose di vasopressori/inotropi, bassa frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), assenza di clearance del lattato (dovrebbe essere considerata CAG acuta)
3. Arresto cardiaco ricorrente (dovrebbe essere considerato CAG acuto)
4. I pazienti che dopo il ricovero sono giudicati affetti da NSTEMI possono passare alla CAG acuta se non sono stabilizzati dal punto di vista medico.

Statistiche: i dati vengono analizzati in base all'intenzione di trattare. I dati continui saranno presentati come media ± deviazione standard e il confronto sarà effettuato utilizzando il test t se distribuito normalmente. I dati distribuiti non normali saranno presentati come mediana [intervallo interquartile] e confrontati utilizzando il test U di Mann Whitney. Le variabili categoriche vengono confrontate utilizzando il test esatto di Fischer o il test del chi quadro, a seconda dei casi, e presentate come numeri e percentuali. Il livello significativo è p<0,05 (a due code).

Gestione dei dati: i dati saranno raccolti e archiviati secondo la legge danese sulla privacy. L'E-CRF (Electronic Case Report Form) è informatizzato (TrialPartner). Le informazioni sul paziente e sulla procedura verranno inserite nell'E-CRF dagli infermieri dello studio in ciascun sito. La data viene raccolta anche dal registro CPR, dal registro nazionale danese dei pazienti (registro LPR), nonché dai registri invasivi che coprono i dati relativi alle procedure per tutti i pazienti che hanno eseguito CAG o PCI. TrialPartner è approvato secondo la normativa danese e tutti gli accessi e l'inserimento dei dati vengono registrati. Quando lo studio è finalizzato e i dati dei vari registri sono stati accorpati, il numero di identificazione personale viene rimosso e a tutti i casi viene assegnata una chiave. Un file chiave separato è store. I dati vengono quindi resi anonimi.

Inclusione dei pazienti e consenso:

Tutti i pazienti con OHCA senza evidente causa non cardiaca vengono sottoposti a triage nei centri invasivi. Il medico di guardia garantisce che qualsiasi paziente con STEMI o CPR in corso venga sottoposto a triage direttamente al laboratorio di cateterizzazione. I restanti pazienti sono inclusi nello studio DISCO-MAIN se in coma. I pazienti non in coma sono inclusi nel presente studio DISCO-no-COMA. Sono inclusi secondo il paragrafo "Ricerca in situazioni acute", e sono randomizzati quando sono ancora in fase preospedaliera, se possibile, in viaggio verso l'ospedale. Dopo l'arrivo in ospedale, gli investigatori informeranno ulteriormente il paziente, per ottenere anche il consenso informato scritto.

Aspetti etici:

I ricercatori ritengono legittimo randomizzare i pazienti al CAG acuto o subacuto perché la Danimarca dispone a livello nazionale di centri che aderiscono a entrambe le strategie, ed è incerto se vi sia un beneficio dal CAG acuto nei pazienti con OHCA che hanno raggiunto il ROSC e sono senza segni di evidente STEMI.

Inoltre, ci sono chiare raccomandazioni su quando eseguire il cross-over se randomizzato a una strategia conservativa.

Ritiro dallo studio: I pazienti possono in qualsiasi momento, e senza alcun motivo, decidere di non partecipare allo studio. Al paziente verrà chiesto se i dati raccolti dalla randomizzazione e fino al ritiro possono essere utilizzati. In caso contrario i dati verranno cancellati. Nel Fascicolo Sanitario Elettronico verrà indicata la motivazione del recesso e la decisione del paziente sull'utilizzo o meno dei dati.

Biobanca/materiale biologico: Attualmente non viene raccolta alcuna biobanca.

Accecamento: lo studio non è in cieco, il che sembra impossibile da fare.

Dati personali:

Verrà rispettata la normativa nazionale sulla privacy. Il processo sarà archiviato presso la regione della Danimarca centrale (invece che l'Agenzia danese per la protezione dei dati, secondo la pratica corrente), presso il comitato etico della regione della Danimarca centrale e su Clinicaltrials.gov. Il National Board of Health sarà richiesto per l'accesso ai dati del registro CPR e del registro nazionale dei pazienti.

Accesso ai dati: i dati verranno archiviati in TrialPartner. Qualsiasi accesso o tentativo di accesso verrà registrato. Lo sperimentatore/istituzione concederà l'accesso per il monitoraggio e l'audit anche da parte del comitato etico. Lo sperimentatore sarà responsabile e assicurerà che ogni paziente abbia dato il consenso scritto o che sia stato ottenuto un consenso sostitutivo secondo le regole per la ricerca in situazioni acute.

Comitato endpoint: verrà istituito un comitato endpoint composto da un cardiologo e un anestesista che convalida tutti gli endpoint clinici e stabilisce la diagnosi finale (causa dell'arresto cardiaco) per il paziente. Avranno accesso a tutto il materiale di studio e, se necessario, alle informazioni contenute nelle cartelle cliniche dei pazienti.

Centro di coordinamento: il dipartimento di ricerca presso il Dipartimento di cardiologia dell'ospedale universitario di Aarhus sarà il centro di coordinamento e responsabile della creazione dell'eCRF, della raccolta dei dati, del coordinamento delle riunioni del comitato per la sicurezza e degli endpoint e della pubblicazione dei dati.

Monitoraggio: l'ospedale universitario di Aarhus sarà responsabile del monitoraggio della sperimentazione. Gli infermieri dello studio visiteranno ciascun ospedale all'inizio della sperimentazione e poi circa due volte durante lo studio. Le visite di monitoraggio, come nello studio DISCO-MAIN, si concentreranno su: a) che lo studio aderisca al protocollo, b) che l'inclusione dei pazienti avvenga secondo il protocollo e i criteri di inclusione, c) che i dati corretti siano inseriti nell'ECRF, e d) che le risorse necessarie siano disponibili localmente per eseguire lo studio.

Economia: i ricercatori applicheranno fondi privati ​​per sostenere lo studio. I medici responsabili non riceveranno alcun compenso.

Pubblicazioni: Tutti i risultati, positivi e negativi o inconcludenti saranno pubblicati.

Calcolo della potenza:

Esistono dati limitati sulla mortalità e sul rischio di arresto cardiaco ricorrente o shock cardiogeno nei pazienti senza coma che hanno raggiunto il ROSC dopo OHCA e aspettano solo il CAG. In studi precedenti la mortalità a 30 giorni era del 34% nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) con tachicardia ventricolare (TV) o fibrillazione ventricolare (FV) (7), il rischio di shock cardiogeno era del 9% nei pazienti con TV e 27% nei pazienti con FV (8) e il rischio di arresto cardiaco ricorrente era del 7% entro 48 ore (8). Alla luce dei rischi concorrenti, e alla luce di una generale riduzione della mortalità nel corso degli anni, si presume che il rischio dell'endpoint combinato (MACE) sia di circa il 30% entro 30 giorni dalla randomizzazione. Con un alfa di 0,05 e una potenza dell'80%, sarà possibile documentare una differenza di MACE del 25% se si includono 1080 pazienti. Con un abbandono previsto del 10% l'obiettivo è quello di includere 1200 pazienti.