Közvetlen vagy szubakut szívkoszorúér angiográfia olyan betegeknél, akiknél a kórházon kívüli szívmegállás kóma nélkül. (DISCO-noCOMA)

Háttér: A kórházon kívüli szívmegállásban (OHCA) szenvedő betegek többsége ischaemiás szívbetegségben (IHD) szenved. ST-elevációs szívinfarktus (STEMI) jelei esetén akut coronaria angiográfia (CAG) és primer percutan coronaria intervenció (PPCI) javasolt. A legtöbb esetben azokat az OHCA-ban szenvedő betegeket, akik nem érik el a spontán keringés visszatérését (ROSC), közvetlenül egy tercier központba is triagálják, ahol lehetőség van mechanikus keringéstámogatás kialakítására, pl. Extrakorporális kardiopulmonális újraélesztés (eCPR) (1. ábra). Az OHCA-ban szenvedő betegek fennmaradó csoportja esetében, akiknél elérik a ROSC-t, és nincsenek STEMI-re utaló jelek, kérdéses, hogy van-e előnye az akut CAG-nak.

Egy nagy nemzetközi tanulmány (Direct or Subacute Coronary angiographia in-of-hospitális szívmegállásban – DISCO) Uppsalaból, Svédországból, az akut CAG szerepét vizsgálja 1006 OHCA-ban szenvedő betegen, akik a ROSC elérése után kómában vannak (2). A svéd vizsgálatban csak kómában lévő betegeket vonnak be, és a betegeket véletlenszerűen akut CAG-ra vagy CAG-ra osztják 3 nap után.

A négy dán felsőoktatási központ közül három úgy döntött, hogy csatlakozik a svéd DISCO-tanulmányhoz (a továbbiakban DISCO-MAIN néven).

Azonban sok OHCA-beteg nem kómában, és nincs STEMI jele, így nem jogosult a DISCO-MAIN-re. A kutatók az akut CAG szerepét is vizsgálni kívánják ezekben a betegekben, ami a jelenlegi, DISCO-no-COMA (Direct or subacute coronaria angiographia – kórházon kívüli szívmegállásban szenvedő betegeknél, akik nem kómában). Ebben a vizsgálatban a DISCO-MAIN vizsgálattal párhuzamosan a betegek is részt vesznek. Ez azt jelenti, hogy minden OHCA-ban szenvedő beteg, aki ROSC-t kap, és nem teljesíti az akut CAG (STEMI) kritériumait, véletlenszerűen besorolható a DISCO-MAIN (ha kómás) vagy a DISCO-no-COMA (ha nem kómás) kategóriába.

Ez azt jelenti, hogy az OHCA-ban szenvedő betegeket, akiknek nincs nyilvánvaló, nem szívvel kapcsolatos oka, a következőképpen kell megvizsgálni (lásd 1. ábra):

1. ROSC nem érhető el (folyamatban lévő CardioPulmonary Resuscitation (CPR)): Ezeket a betegeket közvetlenül a katéterező laboratóriumba irányítják, ahol lehetőség van ECPR-kezelésre (5) és CAG/PCI-re (percutan coronaria intervencióra) és pacemaker beültetésre, ha szükséges.
2. A STEMI jelei: Ezeket a betegeket közvetlenül akut CAG-ra vizsgálják az iránymutatások szerint (6).
3. ROSC, COMA (glasgow-i kóma skála <=8), nem STEMI: Be kell vonni a DISCO-MAIN vizsgálatba.
4. ROSC, Glasgow kóma skála >8, nem STEMI: Be kell vonni a DISCO-no-COMA vizsgálatba.

Célja:

A nem kómás (Glasgow-i kóma skála >8) OHCA túlélőinek randomizálása akut CAG vagy szubakut CAG miatt (12-24 óra elteltével).

Tanulmányi időszak: 2021.5.1-2026.5.1.

Részvételre jogosult központok: dán és európai központok. A nyomozók elsősorban a DISCO-MAIN vizsgálatban már részt vevő központokkal veszik fel a kapcsolatot. Jelenleg mind a négy dán felsőoktatási központ részt vesz, és Hollandiából legfeljebb 8 központ vállalta a részvételt.

A betegeket a következőkre randomizálják:

A csoport: Akut CAG: A pácienst közvetlenül a katéterezési laboratóriumba irányítják akut értékelés céljából, beleértve az echokardiográfiát (ECHO), az akut CAG-t és a PCI-t, ha az irányelvek szerint indokolt.

B csoport: Szubakut CAG: A beteget a szívkoszorúér-ellátó osztályra (CCU) triagálják ritmusfigyelés és kiegészítő diagnosztika céljából, és amennyiben CAG indikációt találnak, a következő napra tervezik nappali (12-24 óra) szívmegállás után). Revascularisatiót végeznek, ha az iránymutatások szerint indokolt.

Revascularisatió az A és B csoportban:

A cél a kiváltó lézió revaszkularizációja. További elváltozásokat egy tervezett eljárásra terveznek, jellemzően 3-4 hét elteltével. Ha szívkoszorúér bypass beültetést (CABG) jeleznek, azt a központ helyi rutinjának megfelelően ütemezik.

Keresztezés:

A B csoportba randomizált beteget akut CAG-ra írják elő, ha:

1. STEMI jelei (akut CAG kötelező).
2. Perzisztens hemodinamikai instabilitás több mint 1 órán keresztül a randomizálást követően, a következőképpen definiálva: vazopresszor/inotróp dózis növelése, alacsony bal kamrai ejekciós frakció (LVEF), nincs laktát clearance (akut CAG-t kell figyelembe venni)
3. Ismétlődő szívmegállás (akut CAG-t kell fontolni)
4. Azok a betegek, akikről a felvételt követően NSTEMI-ben szenvednek, áttérhetnek akut CAG-ra, ha nem stabilizálják őket orvosilag.

Statisztika: Az adatok elemzése a kezelési szándék szerint történik. A folyamatos adatokat átlag ± szórásként kell bemutatni, és az összehasonlítást t-próbával kell elvégezni, ha normális eloszlású. A nem normál eloszlású adatokat medián [interkvartilis tartomány] formájában jelenítjük meg, és Mann Whitney U-teszttel hasonlítjuk össze. A kategorikus változókat Fischer-féle egzakt teszttel vagy Chi-négyzet teszttel hasonlítjuk össze, és számok és százalékok formájában jelenítjük meg. A szignifikáns szint p<0,05 (kétoldalas).

Adatkezelés: Az adatok gyűjtése és tárolása a dán adatvédelmi törvénynek megfelelően történik. Az E-CRF (Electronic Case Report Form) számítógép alapú (TrialPartner). A betegekkel és az eljárással kapcsolatos információkat az egyes helyszíneken a vizsgálati nővérek írják be az E-CRF-be. A dátumot a CPR-nyilvántartásból, a dán nemzeti betegnyilvántartásból (LPR-regiszter), valamint az invazív regiszterekből is gyűjtik, amelyek minden olyan betegre vonatkozóan tartalmazzák az eljárással kapcsolatos adatokat, akiknél CAG-t vagy PCI-t végeztek. A TrialPartner a dán szabályozásnak megfelelően jóváhagyott, és minden hozzáférés és adatbevitel naplózásra kerül. A vizsgálat lezárása és a különböző nyilvántartások adatainak egyesítése után a személyi azonosító szám eltávolításra kerül, és minden esethez kulcsot rendelnek. Külön kulcsfájl van tárolva. Az adatok ezután névtelenné válnak.

A betegek bevonása és beleegyezése:

Minden OHCA-ban szenvedő beteget, akiknek nyilvánvaló nem szívvel kapcsolatos okai vannak, az invazív központokba kell besorolni. Az ügyeletes orvos gondoskodik arról, hogy a STEMI-ben vagy folyamatban lévő CPR-ben szenvedő betegeket közvetlenül a katéterezési laboratóriumba irányítsák. A fennmaradó betegeket a DISCO-MAIN vizsgálatba vonják be, ha kómában vannak. A jelen DISCO-no-COMA vizsgálatban nem kómában szenvedő betegek is szerepelnek. A „Kutatás akut helyzetekben” bekezdés szerint szerepelnek, és véletlenszerűen kerülnek kiválasztásra, amikor lehetőség szerint még a prehospital fázisban vannak, a kórházba vezető úton. A kórházba érkezést követően a kivizsgálók további tájékoztatást adnak a betegről, hogy írásos beleegyezését is megszerezzék.

Etikai szempontok:

A kutatók úgy vélik, jogos a betegek véletlenszerű besorolása akut vagy szubakut CAG csoportba, mivel Dániában vannak olyan központok, amelyek mindkét stratégiát betartják, és bizonytalan, hogy van-e előnye az akut CAG-nak azoknál az OHCA-betegeknél, akiknél elérték a ROSC-t, és nincsenek nyilvánvaló jelei. STEMI.

Ezen túlmenően egyértelmű ajánlások vannak arra vonatkozóan, hogy mikor kell átlépni, ha véletlenszerűen konzervatív stratégiát választanak.

Kilépés a vizsgálatból: A betegek bármikor, indoklás nélkül dönthetnek úgy, hogy nem vesznek részt a vizsgálatban. A pácienst megkérdezik, hogy felhasználhatók-e a randomizálás során és a visszavonásig gyűjtött adatok. Ellenkező esetben az adatok törlődnek. Az elállás okát, valamint a beteg döntését, hogy az adatokat felhasználhatja-e vagy sem, az elektronikus egészségügyi nyilvántartásba kell kitölteni.

Biobank / biológiai anyag: Jelenleg nem gyűjtenek biobankot.

Vakítás: A tanulmány nem vak, ami lehetetlennek tűnik.

Személyes adatok:

A nemzeti adatvédelmi törvényt követik majd. A tárgyalást a Közép-Dánia Régióhoz (a jelenlegi gyakorlat szerint a Dán Adatvédelmi Ügynökség helyett), a Közép-Dániai Régió Etikai Bizottságához és a Clinicaltrials.gov-hoz nyújtják be. A CPR-nyilvántartásból és az Országos Betegnyilvántartásból származó adatokhoz való hozzáférésért az Országos Egészségügyi Tanácsot kérik.

Hozzáférés az adatokhoz: Az adatokat a TrialPartner tárolja. Minden hozzáférés vagy hozzáférési kísérlet naplózásra kerül. A nyomozó/intézmény az etikai bizottságtól is biztosít hozzáférést a monitoringhoz és az auditáláshoz. A vizsgáló felelős és gondoskodik arról, hogy a beteg írásbeli hozzájárulását vagy helyettes hozzájárulását az akut helyzetekben végzett kutatás szabályai szerint megkapta.

Végpontbizottság: Létrejön egy végpontbizottság, amely egy kardiológusból és egy aneszteziológusból áll, aki validálja az összes klinikai végpontot, és megállapítja a beteg végső diagnózisát (a szívmegállás oka). Szükség esetén hozzáférhetnek az összes tananyaghoz, valamint a betegek egészségügyi nyilvántartásából származó információkhoz.

Koordináló központ: Az Aarhusi Egyetemi Kórház Kardiológiai Osztályának kutatási osztálya lesz a koordinációs központ, amely felelős az eCRF létrehozásáért, az adatgyűjtésért, a biztonsági és végpontbizottsági ülések koordinálásáért és az adatok közzétételéért.

Monitoring: Az Aarhusi Egyetemi Kórház feladata lesz a próbakövetés. A vizsgálati ápolónők minden kórházat felkeresnek a vizsgálat megkezdésekor, majd a vizsgálat során körülbelül kétszer. A megfigyelő látogatások a DISCO-MAIN vizsgálathoz hasonlóan a következőkre összpontosítanak: a) a vizsgálat betartja-e a protokollt, b) a betegek bevonása a protokollnak és a felvételi kritériumoknak megfelelően történik-e, c) a helyes adatok bevitele az ECRF-be, és d) a szükséges források helyben rendelkezésre állnak a vizsgálat elvégzéséhez.

Gazdaság: A nyomozók magánforrásokat fognak igénybe venni a tanulmány támogatására. A felelős orvosok nem kapnak tiszteletdíjat.

Publikációk: Minden eredményt, legyen az pozitív és negatív vagy nem meggyőző, közzé kell tenni.

Teljesítmény számítás:

Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a mortalitásról és a visszatérő szívmegállás vagy kardiogén sokk kockázatáról azoknál a kómában nem szenvedő betegeknél, akik az OHCA után ROSC-t értek el, és csak a CAG-ra várnak. Korábbi vizsgálatokban a 30 napos mortalitás 34% volt akut szívinfarktusban (AMI) szenvedő, kamrai tachycardiában (VT) vagy kamrai fibrillációban (VF) szenvedő betegeknél (7), a kardiogén sokk kockázata 9% volt VT-ben és 27% volt a VF-ben szenvedő betegeknél (8), és az ismétlődő szívmegállás kockázata 7% volt 48 órán belül (8). A versengő kockázatok fényében, valamint az esetek halálozási arányának az évek során bekövetkezett általános csökkenése fényében feltételezhető, hogy a kombinált végpont (MACE) kockázata körülbelül 30% a randomizálást követő 30 napon belül. 0,05-ös alfa és 80%-os teljesítmény mellett 25%-os különbséget lehet dokumentálni a MACE-ban, ha 1080 beteget is figyelembe veszünk. A várható 10%-os lemorzsolódással 1200 beteg bevonása a cél.