Angiografia Coronária Direta ou Subaguda em Pacientes com Parada Cardíaca Fora do Hospital sem Coma. (DISCO-noCOMA)

Fundamento: A maioria dos pacientes com parada cardíaca fora do hospital (OHCA) tem doença cardíaca isquêmica (DIC). Se houver sinais de infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI), angiografia coronária aguda (CAG) e intervenção coronária percutânea primária (PPCI) são recomendadas. Na maioria dos casos, os pacientes com OHCA que não atingem o retorno da circulação espontânea (ROSC) também são triados diretamente para um centro terciário com a possibilidade de estabelecer suporte circulatório mecânico, por exemplo, Ressuscitação Cardiopulmonar Extracorpórea (eCPR) (Figura 1). Para o grupo restante de pacientes com OHCA que atingem ROSC e não apresentam sinais de STEMI, é incerto se existe um benefício de CAG agudo.

Um grande estudo internacional (Angiografia COronária direta ou subaguda em parada cardíaca fora do hospital - DISCO) de Uppsala, Suécia, estudará o papel da CAG aguda em 1.006 pacientes com OHCA que estão em coma após atingir o ROSC (2). No estudo sueco, eles incluem apenas pacientes em coma e randomizam os pacientes para CAG agudo ou CAG após 3 dias.

Três dos quatro centros terciários dinamarqueses decidiram aderir ao estudo DISCO sueco (a partir de agora denominado DISCO-MAIN).

No entanto, muitos pacientes com OHCA não estão em coma e sem sinais de STEMI, portanto, não elegíveis para DISCO-MAIN. Os investigadores também querem investigar o papel da CAG aguda nesses pacientes, que é o objetivo do presente estudo, denominado DISCO-no-COMA (Angiografia coronária direta ou subaguda em pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar que não são em coma). Este estudo incluirá pacientes em paralelo com o estudo DISCO-MAIN. Isso significa que todos os pacientes com OHCA que recebem ROSC e não preenchem os critérios para CAG agudo (STEMI) podem ser randomizados em DISCO-MAIN (se em coma) ou DISCO-no-COMA (se não em coma).

Isso significa que um paciente com OHCA sem causa não cardíaca óbvia deve ser triado da seguinte forma (consulte a figura 1):

1. ROSC não alcançado (ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em curso): Esses pacientes são triados diretamente para o laboratório de cateterismo com a possibilidade de estabelecer tratamento com ECPR (5) e realizar CAG/ICP (intervenção coronária percutânea) e implante de marcapasso, se indicado.
2. Sinais de STEMI: Esses pacientes são triados diretamente para CAG agudo de acordo com as diretrizes (6).
3. ROSC, COMA (escala de coma de Glasgow <=8), não STEMI: Deve ser incluído no estudo DISCO-MAIN.
4. ROSC, escala de coma de Glasgow >8, não STEMI: Deve ser incluído no estudo DISCO-no-COMA.

Propósito:

Para randomizar sobreviventes de OHCA não comatosos (escala de coma de Glasgow > 8) para CAG agudo ou CAG subagudo (após 12-24 horas).

Período do estudo: 1.5.2021 a 1.5.2026.

Centros elegíveis para participação: centros dinamarqueses e europeus. Os investigadores entrarão em contato principalmente com os centros que já participam do estudo DISCO-MAIN. Atualmente, todos os quatro centros terciários dinamarqueses participam e até 8 centros da Holanda concordaram em participar.

Os pacientes são randomizados para:

Grupo A: CAG agudo: O paciente é encaminhado diretamente ao laboratório de cateterismo para avaliação aguda, incluindo ecocardiografia (ECO), CAG agudo e ICP, se indicado de acordo com as diretrizes.

Grupo B: CAG subaguda: O paciente é triado para a unidade coronariana (UCC) para vigilância do ritmo e diagnósticos adicionais, e caso haja indicação de CAG, é planejado para o dia seguinte no período diurno (12-24 horas após parada cardíaca). A revascularização é realizada se indicada de acordo com as diretrizes.

Revascularização nos grupos A e B:

O objetivo é realizar a revascularização da lesão culpada. Lesões adicionais serão agendadas para um procedimento eletivo, normalmente após 3-4 semanas. Caso seja indicada a Revascularização do Miocárdio (CABG), ela será agendada de acordo com a rotina local do centro.

Cruzamento:

Um paciente randomizado para o grupo B será agendado para CAG aguda se:

1. Sinais de STEMI (CAG agudo obrigatório).
2. Instabilidade hemodinâmica persistente de mais de 1 hora após a randomização, definida como: necessidade de aumento da dose de vasopressor/inotrópico, baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), ausência de depuração de lactato (CAG aguda deve ser considerada)
3. Parada cardíaca recorrente (CAG aguda deve ser considerada)
4. Os pacientes que, após a admissão, são considerados como tendo NSTEMI podem passar para CAG agudo se não estiverem clinicamente estabilizados.

Estatísticas: Os dados são analisados ​​de acordo com a intenção de tratar. Os dados contínuos serão apresentados como média ± desvio padrão, e a comparação feita pelo teste t se for normalmente distribuída. Os dados distribuídos não normais serão apresentados como mediana [faixa interquartil] e comparados usando o teste U de Mann Whitney. As variáveis ​​categóricas são comparadas usando o teste exato de Fischer ou o teste qui-quadrado, conforme apropriado, e apresentadas como números e porcentagens. O nível de significância é p< 0,05 (bilateral).

Gerenciamento de dados: Os dados serão coletados e armazenados de acordo com a Lei de Privacidade dinamarquesa. O E-CRF (Formulário de Relato de Caso Eletrônico) é baseado em computador (TrialPartner). As informações do paciente e do procedimento serão inseridas no E-CRF pelas enfermeiras do estudo em cada local. A data também é coletada do registro de RCP, do Registro Nacional de Pacientes Dinamarquês (registro de LPR), bem como dos registros invasivos que abrangem dados relacionados a procedimentos para todos os pacientes que realizaram CAG ou ICP. O TrialPartner é aprovado de acordo com a regulamentação dinamarquesa e todos os acessos e entradas de dados são registrados. Quando o estudo é finalizado e os dados dos vários registros são mesclados, o número de identificação pessoal é removido e todos os casos recebem uma chave. Um arquivo de chave separado é armazenado. Os dados são então tornados anônimos.

Inclusão de pacientes e consentimento:

Todos os pacientes com OHCA sem causa não cardíaca óbvia são triados para os centros invasivos. O médico de plantão garante que qualquer paciente com STEMI ou RCP em andamento seja encaminhado diretamente para o laboratório de cateterismo. Os demais pacientes são incluídos no estudo DISCO-MAIN se estiverem em coma. Pacientes não comatosos estão incluídos no presente estudo DISCO-no-COMA. São incluídos de acordo com o parágrafo "Pesquisa em situações agudas", e são randomizados quando ainda estão na fase pré-hospitalar, se possível, a caminho do hospital. Após a chegada ao hospital, os investigadores informarão melhor o paciente, para obter também o consentimento informado por escrito.

Aspectos éticos:

Os investigadores acreditam que é legítimo randomizar pacientes para CAG aguda ou subaguda porque a Dinamarca tem centros nacionais que aderem a ambas as estratégias, e é incerto se há um benefício de CAG aguda em pacientes com OHCA que alcançaram ROSC e não apresentam sinais óbvios de STEMI.

Além disso, existem recomendações claras sobre quando fazer cross-over se for randomizado para uma estratégia conservadora.

Retirada do estudo: Os pacientes podem, a qualquer momento e sem qualquer motivo, decidir não participar do estudo. O paciente será questionado se os dados coletados da randomização e até a retirada podem ser usados. Caso contrário, os dados serão excluídos. O motivo da desistência e a decisão do paciente sobre a utilização ou não dos dados serão preenchidos no prontuário eletrônico.

Biobanco / material biológico: Nenhum biobanco é coletado no momento.

Cegamento: O estudo não é cego, o que parece impossível de fazer.

Dados pessoais:

A Lei de Privacidade nacional será seguida. O estudo será arquivado na Região da Dinamarca Central (em vez da Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados, de acordo com a prática atual), no Comitê de Ética na Região da Dinamarca Central e no Clinicaltrials.gov. O Conselho Nacional de Saúde será solicitado para acesso aos dados do CPR-registro e do Registro Nacional de Pacientes.

Acesso aos dados: Os dados serão armazenados no TrialPartner. Qualquer acesso ou tentativa de acesso será registrado. O investigador/instituição concederá acesso para monitoramento e auditoria também do comitê de ética. O investigador será responsável e garantirá que qualquer paciente tenha dado consentimento por escrito, ou um consentimento substituto foi obtido de acordo com as regras para pesquisa em situações agudas.

Comitê de desfecho: Um comitê de desfecho será estabelecido, composto por um cardiologista e um anestesiologista, que validará todos os desfechos clínicos e estabelecerá o diagnóstico final (causa da parada cardíaca) para o paciente. Eles terão acesso a todo o material do estudo, bem como informações dos registros de saúde do paciente, se necessário.

Centro coordenador: O departamento de pesquisa do Departamento de Cardiologia do hospital da Universidade de Aarhus será o centro coordenador e responsável por estabelecer o eCRF, coletar dados, coordenar reuniões do comitê de segurança e desfecho e publicar dados.

Monitoramento: o hospital da Universidade de Aarhus será responsável pelo monitoramento do estudo. As enfermeiras do estudo visitarão cada hospital ao iniciar o estudo e aproximadamente duas vezes durante o estudo. As visitas de monitoramento serão, como no estudo DISCO-MAIN, focadas em: a) Que o estudo siga o protocolo, b) que a inclusão de pacientes esteja de acordo com o protocolo e os critérios de inclusão, c) que os dados corretos sejam inseridos no ECRF, e d) que os recursos necessários estejam disponíveis localmente para realizar o estudo.

Economia: Os investigadores aplicarão fundos privados para apoiar o estudo. Os médicos responsáveis ​​não receberão honorários.

Publicações: Todos os resultados, positivos e negativos ou inconclusivos serão publicados.

Cálculo de potência:

Existem dados limitados sobre mortalidade e risco de parada cardíaca recorrente ou choque cardiogênico em pacientes sem coma que alcançaram ROSC após OHCA e apenas aguardam CAG. Em estudos anteriores, a mortalidade em 30 dias foi de 34% em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) que apresentaram Taquicardia Ventricular (TV) ou Fibrilação Ventricular (FV) (7), o risco de choque cardiogênico foi de 9% em pacientes com TV e 27% em pacientes com FV (8), e o risco de parada cardíaca recorrente foi de 7% em 48 horas (8). À luz dos riscos competitivos e de uma redução geral na letalidade ao longo dos anos, presume-se que o risco do desfecho combinado (MACE) seja de aproximadamente 30% em 30 dias após a randomização. Com um alfa de 0,05 e um poder de 80%, será possível documentar uma diferença no MACE de 25% se 1.080 pacientes forem incluídos. Com um abandono esperado de 10%, o objetivo é incluir 1200 pacientes.