没有昏迷的院外心脏骤停患者的直接或亚急性冠状动脉造影。 (DISCO-noCOMA)

背景：大多数院外心脏骤停 (OHCA) 患者患有缺血性心脏病 (IHD)。 如果出现 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 迹象，建议进行急性冠状动脉造影 (CAG) 和直接经皮冠状动脉介入治疗 (PPCI)。 在大多数情况下，没有实现自主循环恢复 (ROSC) 的 OHCA 患者也被直接分诊到三级中心，有可能建立机械循环支持，例如 体外心肺复苏 (eCPR)（图 1）。 对于实现 ROSC 且没有 STEMI 体征的其余 OHCA 患者组，急性 CAG 是否有益尚不确定。

来自瑞典乌普萨拉的一项大型国际研究（院外心脏骤停直接或亚急性冠状动脉造影 - DISCO）将研究急性 CAG 在 1006 名实现 ROSC 后昏迷的 OHCA 患者中的作用 (2)。 在瑞典的研究中，他们只包括昏迷患者，并将患者随机分配到急性 CAG 或 3 天后 CAG。

四个丹麦高等教育中心中的三个已决定加入瑞典的 DISCO 研究（从现在起命名为 DISCO-MAIN）。

然而，许多 OHCA 患者没有昏迷，也没有 STEMI 的迹象，因此不符合 DISCO-MAIN 的条件。 研究人员还想调查急性 CAG 在这些患者中的作用，这也是当前研究的目的，该研究名为 DISCO-no-COMA（院外心脏骤停患者的直接或亚急性冠状动脉造影昏迷）。 这项研究将包括与 DISCO-MAIN 研究平行的患者。 这意味着所有接受 ROSC 且不符合急性 CAG (STEMI) 标准的 OHCA 患者可以随机分配到 DISCO-MAIN（如果昏迷）或 DISCO-no-COMA（如果不昏迷）。

这意味着没有明显非心脏原因的 OHCA 患者应按如下方式进行分类（见图 1）：

1. 未实现 ROSC（正在进行的心肺复苏 (CPR)）：这些患者被直接分流到导管实验室，有可能建立 ECPR 治疗 (5) 并执行 CAG/PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和植入起搏器（如果有指征）。
2. STEMI 的体征：根据指南 (6)，将这些患者直接分类为急性 CAG。
3. ROSC、昏迷（格拉斯哥昏迷量表 <=8），而非 STEMI：应包括在 DISCO-MAIN 试验中。
4. ROSC、格拉斯哥昏迷量表 >8，而非 STEMI：应包括在 DISCO-no-COMA 试验中。

目的：

将非昏迷（格拉斯哥昏迷量表 >8）的 OHCA 幸存者随机分配用于急性 CAG 或亚急性 CAG（12-24 小时后）。

学习时间：1.5.2021 至 1.5.2026。

有资格参与的中心：丹麦和欧洲中心。 研究人员将主要联系已经参与 DISCO-MAIN 试验的中心。 目前，所有四个丹麦高等教育中心都参与其中，荷兰的多达 8 个中心已同意参与。

患者被随机分配到：

A 组：急性 CAG：患者直接分流到导管实验室进行急性评估，包括超声心动图 (ECHO)、急性 CAG 和 PCI（如果根据指南指示）。

B 组：亚急性 CAG：患者被分流至冠状动脉监护病房 (CCU) 进行节律监测和其他诊断，如果发现 CAG 的指征，则计划在第二天白天（12-24 小时）心脏骤停后）。 如果根据指南指示，则进行血运重建。

A 组和 B 组的血运重建：

目标是对罪魁祸首病变进行血运重建。 额外的病变将被安排进行择期手术，通常在 3-4 周后。 如果需要进行冠状动脉旁路移植术 (CABG)，将根据中心当地的常规进行安排。

交叉：

如果出现以下情况，随机分配到 B 组的患者将被安排接受急性 CAG：

1. STEMI 的迹象（急性 CAG 强制性）。
2. 随机化后超过 1 小时的持续血流动力学不稳定，定义为：需要增加血管升压药/正性肌力药的剂量、低左心室射血分数 (LVEF)、无乳酸清除（应考虑急性 CAG）
3. 复发性心脏骤停（应考虑急性 CAG）
4. 入院后被判断为 NSTEMI 的患者如果病情不稳定，可以交叉至急性 CAG。

统计：根据意向治疗分析数据。 连续数据将以平均值±标准差表示，如果呈正态分布，则使用 t 检验进行比较。 非正态分布的数据将以中位数 [四分位数间距] 的形式呈现，并使用 Mann Whitney U 检验进行比较。 分类变量使用 Fischers 精确检验或卡方检验进行比较，并以数字和百分比表示。 显着性水平为 p< 0.05（双侧）。

数据管理：将根据丹麦隐私法收集和存储数据。 E-CRF（电子病例报告表）是基于计算机的（TrialPartner）。 患者和手术信息将由每个地点的研究护士输入 E-CRF。 数据还从 CPR 登记册、丹麦国家患者登记册 (LPR-register) 以及侵入性登记册中收集，涵盖所有进行了 CAG 或 PCI 的患者的程序相关数据。 TrialPartner 已根据丹麦法规获得批准，所有访问和数据输入均已记录。 当研究完成并且来自不同登记处的数据被合并时，个人识别号码被删除，所有案例都分配了一个密钥。 存储一个单独的密钥文件。 然后将数据设为匿名。

纳入患者并同意：

所有没有明显非心脏原因的 OHCA 患者都被分流到有创中心。 随叫随到的医生确保任何患有 STEMI 或正在进行 CPR 的患者都被直接分流到导管插入术实验室。 如果昏迷，其余患者将包括在 DISCO-MAIN 研究中。 非昏迷患者包括在目前的 DISCO-no-COMA 研究中。 根据“急性情况下的研究”段落将它们包括在内，并在可能的情况下在它们仍处于院前阶段时随机分配，然后送往医院。 到达医院后，研究者将进一步告知患者，并取得书面知情同意书。

伦理方面：

研究人员认为，将患者随机分配到急性或亚急性 CAG 是合理的，因为丹麦全国都有坚持这两种策略的中心，并且不确定急性 CAG 是否对已实现 ROSC 且没有明显迹象的 OHCA 患者有益STEMI。

此外，如果随机分配到保守策略，则有明确的建议何时交叉。

退出研究：患者可以在任何时候，无需任何理由，决定不参与研究。 将询问患者是否可以使用从随机分组收集到退出前收集的数据。 否则数据将被删除。 退出的原因，以及患者决定是否可以使用数据，将填写在电子健康档案中。

生物样本库/生物材料：目前没有收集生物样本库。

盲法：这项研究没有盲法，这似乎是不可能的。

个人资料：

将遵守国家隐私法。 该试验将提交给丹麦中部地区（而不是丹麦数据保护局，根据现行做法）、丹麦中部地区的伦理委员会和 Clinicaltrials.gov。 国家卫生委员会将被申请访问 CPR 登记册和国家患者登记册中的数据。

访问数据：数据将存储在 TrialPartner 中。 任何访问或访问尝试都将被记录下来。 研究者/机构也将授予伦理委员会的监督和审计权限。 研究者将负责并确保任何患者已根据紧急情况下的研究规则给予书面同意，或获得代理同意。

终点委员会：将成立一个终点委员会，由一名心脏病专家和一名麻醉师组成，他们验证所有临床终点，并为患者确定最终诊断（心脏骤停的原因）。 如有必要，他们将有权访问所有研究材料以及患者健康记录中的信息。

协调中心：奥胡斯大学医院心脏病科的研究部门将作为协调中心，负责建立eCRF、收集数据、协调安全和终点委员会会议并发布数据。

监测：奥胡斯大学医院将负责试验监测。 研究护士将在开始试验时访问每家医院，然后在研究期间访问大约两次。 与 DISCO-MAIN 试验一样，监测访视的重点是：a) 研究遵守方案，b) 纳入患者符合方案和纳入标准，c) 在 ECRF 中输入正确的数据， d) 当地有必要的资源来进行研究。

经济性：研究者将申请私人资金支持研究。 负责的医生将不会收到酬金。

出版物：所有结果，无论是正面的还是负面的或不确定的，都将被公布。

功率计算：

在 OHCA 后达到 ROSC 并等待 CAG 的无昏迷患者中，关于死亡率、复发性心脏骤停或心源性休克风险的数据有限。 在之前的研究中，患有室性心动过速 (VT) 或心室颤动 (VF) 的急性心肌梗死 (AMI) 患者的 30 天死亡率为 34% (7)，心源性休克的风险在 VT 患者中为 9%，并且VF 患者为 27% (8)，48 小时内再次发生心脏骤停的风险为 7% (8)。 鉴于相互竞争的风险，以及多年来病死率的普遍下降，假设在随机分组后 30 天内，综合终点 (MACE) 的风险约为 30%。 使用 0.05 的 alfa 和 80% 的功效，如果包括 1080 名患者，则可以记录 25% 的 MACE 差异。 预计退出率为 10%，目标是纳入 1200 名患者。