Přímá nebo subakutní koronární angiografie u pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici bez kómatu. (DISCO-noCOMA)

Východiska: Většina pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou (OHCA) má ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Při známkách infarktu myokardu s elevace ST (STEMI) se doporučuje akutní koronarografie (CAG) a primární perkutánní koronární intervence (PPCI). Ve většině případů jsou také pacienti s OHCA, kteří nedosáhnou Return Of Spontaneous Circulation (ROSC), triageováni přímo do terciárního centra s možností zavedení mechanické podpory oběhu, např. Mimotělní kardiopulmonální resuscitace (eCPR) (obrázek 1). U zbývající skupiny pacientů s OHCA, kteří dosáhli ROSC a nemají žádné známky STEMI, není jisté, zda je přínosem akutní CAG.

Velká mezinárodní studie (Direct or Subacute COronary angiography in out-of-hospital cardiac lock - DISCO) ze švédské Uppsaly bude studovat roli akutní CAG u 1006 pacientů s OHCA, kteří jsou po dosažení ROSC v komatu (2). Ve švédské studii zahrnují pouze pacienty v komatu a randomizují pacienty buď do akutní CAG, nebo CAG po 3 dnech.

Tři ze čtyř dánských terciárních center se rozhodla zapojit do švédské DISCO-studie (od nynějška s názvem DISCO-MAIN).

Mnoho pacientů s OHCA však není v kómatu a bez známek STEMI, a proto nejsou způsobilí pro DISCO-MAIN. Vyšetřovatelé chtějí také prozkoumat roli akutní CAG u těchto pacientů, což je účelem současné studie nazvané DISCO-no-COMA (Přímá nebo subakutní koronární angiografie u pacientů s mimonemocniční srdeční zástavou, kteří nejsou komatózní). Tato studie bude zahrnovat pacienty souběžně se studií DISCO-MAIN. To znamená, že všichni pacienti s OHCA, kteří dostávají ROSC a nesplňují kritéria pro akutní CAG (STEMI), mohou být randomizováni buď do DISCO-MAIN (pokud jsou v komatu) nebo DISCO-no-COMA (pokud nejsou v komatu).

To znamená, že pacient s OHCA bez zjevné nekardiální příčiny by měl být tříděn následovně (viz obrázek 1):

1. ROSC nebylo dosaženo (probíhající kardiopulmonální resuscitace (CPR)): Tito pacienti jsou tříděni přímo do katetrizační laboratoře s možností zavedení ECPR léčby (5) a provedení CAG/PCI (perkutánní koronární intervence) a implantace kardiostimulátoru, pokud je to indikováno.
2. Známky STEMI: Tito pacienti jsou tříděni přímo pro akutní CAG podle doporučení (6).
3. ROSC, COMA (Glasgow coma scale <=8), ne STEMI: Mělo by být zahrnuto do studie DISCO-MAIN.
4. ROSC, Glasgow coma scale >8, ne STEMI: Mělo by být zahrnuto do studie DISCO-no-COMA.

Účel:

Randomizovat nekomatózní (Glasgow coma scale >8) přeživší OHCA pro akutní CAG nebo subakutní CAG (po 12-24 hodinách).

Období studia: 1.5.2021 až 1.5.2026.

Centra způsobilá k účasti: Dánská a evropská centra. Vyšetřovatelé budou primárně kontaktovat centra, která se již účastní studie DISCO-MAIN. V současné době se účastní všechna čtyři dánská terciární centra as účastí souhlasilo až 8 center z Nizozemska.

Pacienti jsou randomizováni do:

Skupina A: Akutní CAG: Pacient je zatříděn přímo do katetrizační laboratoře k akutnímu vyhodnocení včetně echokardiografie (ECHO), akutní CAG a PCI, pokud je to indikováno podle pokynů.

Skupina B: Subakutní CAG: Pacient je zatříděn na koronární jednotku (CCU) za účelem sledování rytmu a další diagnostiky a v případě zjištění indikace CAG je plánován na následující den ve dne (12-24 hodin po zástavě srdce). Revaskularizace se provádí, pokud je indikována podle pokynů.

Revaskularizace ve skupině A a B:

Cílem je provést revaskularizaci viníka léze. Další léze budou naplánovány na elektivní zákrok, obvykle po 3-4 týdnech. Pokud je indikován bypass koronární arterie (CABG), bude naplánován podle místní rutiny centra.

Křížení:

Pacient randomizovaný do skupiny B bude naplánován na akutní CAG, pokud:

1. Známky STEMI (akutní CAG povinné).
2. Přetrvávající hemodynamická nestabilita déle než 1 hodinu po randomizaci, definovaná jako: potřeba zvýšené dávky vazopresoru/inotropika, nízká ejekční frakce levé komory (LVEF), žádná clearance laktátu (je třeba zvážit akutní CAG)
3. Opakovaná srdeční zástava (je třeba zvážit akutní CAG)
4. Pacienti, kteří jsou po přijetí posouzeni jako NSTEMI, mohou přejít na akutní CAG, pokud nejsou zdravotně stabilizováni.

Statistika: Data jsou analyzována podle záměru léčit. Spojitá data budou prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka a srovnání bude provedeno pomocí t-testu, pokud je normální rozdělení. Data s nenormální distribucí budou prezentována jako medián [interkvartilní rozmezí] a porovnána pomocí Mann Whitney U-testu. Kategorické proměnné jsou porovnávány pomocí Fischerova exaktního testu nebo Chí kvadrát testu podle potřeby a prezentovány jako čísla a procenta. Hladina significans je p< 0,05 (oboustranná).

Správa údajů: Údaje budou shromažďovány a uchovávány v souladu s dánským zákonem o ochraně osobních údajů. E-CRF (Electronic Case Report Form) je založen na počítači (TrialPartner). Informace o pacientovi a postupu vloží do E-CRF studijní sestry na každém pracovišti. Datum je také shromažďováno z registru CPR, dánského národního registru pacientů (LPR-register) a také z invazivních registrů zahrnujících data související s procedurami pro všechny pacienty, u kterých byla provedena CAG nebo PCI. TrialPartner je schválen podle dánských předpisů a veškerý přístup a vkládání dat jsou protokolovány. Když je studie dokončena a data z různých registrů byla sloučena, osobní identifikační číslo je odstraněno a všem případům je přiřazen klíč. Je uložen samostatný soubor klíče. Data jsou poté anonymizována.

Zahrnutí pacientů a souhlas:

Všichni pacienti s OHCA bez zjevné nekardiální příčiny jsou tříděni do invazivních center. Přivolaný lékař zajistí, aby každý pacient se STEMI nebo probíhající KPR byl zatříděn přímo do katetrizační laboratoře. Zbývající pacienti jsou zařazeni do studie DISCO-MAIN, pokud jsou v komatu. Do této studie DISCO-no-COMA jsou zahrnuti pacienti bez komatu. Jsou zařazeni podle odstavce „Výzkum v akutních situacích“ a jsou randomizováni, pokud jsou ještě v přednemocniční fázi, pokud je to možné, na cestě do nemocnice. Po příjezdu do nemocnice budou vyšetřovatelé pacienta dále informovat, aby také dosáhli písemného informovaného souhlasu.

Etické aspekty:

Vyšetřovatelé se domnívají, že je legitimní randomizovat pacienty k akutní nebo subakutní CAG, protože v Dánsku mají národní centra, která dodržují obě strategie, a není jisté, zda je přínos z akutní CAG u pacientů s OHCA, kteří dosáhli ROSC a nemají známky zjevných STEMI.

Kromě toho existují jasná doporučení, kdy provést zkřížení v případě randomizace na konzervativní strategii.

Odstoupení ze studie: Pacienti se mohou kdykoli a bez jakéhokoli důvodu rozhodnout, že se studie nezúčastní. Pacient bude dotázán, zda lze použít data shromážděná z randomizace a do odebrání. Jinak budou data smazána. V elektronické zdravotní knížce se vyplní důvod odnětí a rozhodnutí pacienta, zda lze údaje použít či nikoliv.

Biobanka / biologický materiál: V současné době není shromažďována žádná biobanka.

Zaslepení: Studie není zaslepená, což se zdá být nemožné.

Osobní data:

Bude dodržován národní zákon na ochranu soukromí. Zkouška bude předložena regionu Středního Dánska (místo Dánské agentury pro ochranu údajů podle současné praxe), Etickému výboru v regionu Středního Dánska a Clinicaltrials.gov. Národní rada zdraví bude požádána o přístup k údajům z registru CPR a národního registru pacientů.

Přístup k datům: Data budou uložena v TrialPartner. Jakýkoli přístup nebo pokus o přístup bude zaznamenán. Vyšetřovatel/instituce udělí přístup pro monitorování a audit také od etické komise. Zkoušející bude odpovědný a zajistí, aby každý pacient dal písemný souhlas nebo souhlas zástupce byl dosažen podle pravidel pro výzkum v akutních situacích.

Výbor pro koncové body: Bude ustaven výbor pro koncové body skládající se z kardiologa a anesteziologa, který ověří všechny klinické koncové body a stanoví konečnou diagnózu (příčinu zástavy srdce) pro pacienta. Budou mít přístup ke všem studijním materiálům a v případě potřeby také k informacím ze zdravotních záznamů pacientů.

Koordinační centrum: Výzkumné oddělení na Klinice kardiologie Fakultní nemocnice v Aarhusu bude koordinačním centrem a bude odpovědné za zřízení eCRF, sběr dat, koordinaci schůzí výboru pro bezpečnost a koncové body a zveřejňování dat.

Monitorování: Fakultní nemocnice v Aarhusu bude zodpovědná za monitorování pokusů. Studijní sestry navštíví každou nemocnici při zahájení studie a poté přibližně dvakrát během studie. Monitorovací návštěvy se stejně jako ve studii DISCO-MAIN zaměří na: a) zda studie dodržuje protokol, b) zařazení pacientů podle protokolu a kritérií pro zařazení, c) zda jsou do ECRF zadána správná data, a d) že jsou místně dostupné potřebné zdroje pro provedení studie.

Ekonomika: Vyšetřovatelé použijí na podporu studie soukromé finanční prostředky. Odpovědní lékaři nedostanou žádný honorář.

Publikace: Všechny výsledky, pozitivní i negativní nebo neprůkazné, budou zveřejněny.

Výpočet výkonu:

Existují omezené údaje o mortalitě a riziku opakované srdeční zástavy nebo kardiogenního šoku u pacientů bez kómatu, kteří dosáhli ROSC po OHCA a jen čekají na CAG. V předchozích studiích byla 30denní mortalita 34 % u pacientů s akutním infarktem myokardu (AMI), kteří měli komorovou tachykardii (VT) nebo ventrikulární fibrilaci (VF) [7], riziko kardiogenního šoku bylo 9 % u pacientů s VT a 27 % u pacientů s VF [8] a riziko recidivy srdeční zástavy bylo 7 % během 48 hodin [8]. Ve světle konkurenčních rizik a ve světle obecného snížení úmrtnosti v průběhu let se předpokládá, že riziko kombinovaného cílového ukazatele (MACE) je přibližně 30 % během 30 dnů od randomizace. Při hodnotě alfa 0,05 a síle 80 % bude možné dokumentovat rozdíl v MACE 25 %, pokud bude zahrnuto 1080 pacientů. Při očekávaném výpadku 10 % je cílem zahrnout 1200 pacientů.