Прямая или подострая коронарография у пациентов с внебольничной остановкой сердца без комы. (DISCO-noCOMA)

Актуальность: У большинства пациентов с внебольничной остановкой сердца (ВГОК) имеется ишемическая болезнь сердца (ИБС). При наличии признаков инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) рекомендуется острая коронарография (КАГ) и первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В большинстве случаев пациенты с ВГОК, у которых не достигается восстановление спонтанного кровообращения (ВСК), также направляются непосредственно в третичный центр с возможностью установления механической поддержки кровообращения, т.е. Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (eCPR) (рис. 1). Для оставшейся группы пациентов с ВГОК, у которых достигнуто восстановление кровообращения и нет признаков ИМпST, неясно, есть ли польза от острой КАГ.

В крупном международном исследовании (прямая или подострая коронароангиография при внебольничной остановке сердца — DISCO) в Уппсале, Швеция, будет изучена роль острой КАГ у 1006 пациентов с ВГОК, находящихся в коматозном состоянии после достижения ВСК (2). В шведском исследовании они включают только пациентов в коматозном состоянии и рандомизируют пациентов либо в группу острой ХАГ, либо в группу ХАГ через 3 дня.

Три из четырех датских высших учебных заведений решили присоединиться к шведскому исследованию DISCO (отныне именуемое DISCO-MAIN).

Тем не менее, многие пациенты с ВГОК не находятся в коматозном состоянии и не имеют признаков ИМпST, поэтому не подходят для DISCO-MAIN. Исследователи также хотят изучить роль острой КАГ у этих пациентов, что является целью текущего исследования под названием DISCO-no-COMA (прямая или подострая коронарная ангиография у пациентов с внебольничной остановкой сердца, которые не коматозное состояние). В это исследование будут включены пациенты параллельно с исследованием DISCO-MAIN. Это означает, что все пациенты с ВГОК, которые получают ROSC и не соответствуют критериям острого CAG (ИМпST), могут быть рандомизированы либо в DISCO-MAIN (если в коматозном состоянии), либо в DISCO-no-COMA (если не в коматозном состоянии).

Это означает, что пациента с ВГОК без очевидной несердечной причины следует сортировать следующим образом (см. рисунок 1):

1. ROSC не достигнут (продолжающаяся сердечно-легочная реанимация (СЛР)): эти пациенты направляются непосредственно в лабораторию катетеризации с возможностью назначения лечения ECPR (5) и выполнения CAG/PCI (чрескожное коронарное вмешательство) и имплантации кардиостимулятора, если это показано.
2. Признаки ИМпST: Эти пациенты проходят сортировку непосредственно по поводу острой ХАГ в соответствии с рекомендациями (6).
3. ROSC, КОМА (шкала комы Глазго <=8), не ИМпST: следует включить в исследование DISCO-MAIN.
4. ROSC, шкала комы Глазго >8, не ИМпST: следует включить в исследование DISCO-no-COMA.

Цель:

Рандомизировать некоматозных (по шкале комы Глазго >8) выживших после ВГОК на острую ХАГ или подострую ХАГ (через 12-24 часа).

Период исследования: с 1 мая 2021 г. по 1 мая 2026 г.

Центры, имеющие право на участие: датские и европейские центры. Исследователи в первую очередь будут связываться с центрами, уже участвующими в исследовании DISCO-MAIN. В настоящее время участвуют все четыре датских третичных центра, и до 8 центров из Нидерландов согласились участвовать.

Пациенты рандомизированы в:

Группа A: Острая КАГ: Пациент направляется непосредственно в лабораторию катетеризации для неотложной оценки, включая эхокардиографию (ЭХО), острую КАГ и ЧКВ, если это указано в соответствии с рекомендациями.

Группа Б: Подострая КАГ: Больной направляется в кардиореанимационное отделение (ОРИТ) для наблюдения за ритмом и дополнительной диагностики, а при наличии показаний к КАГ ее планируют на ближайшие сутки в дневное время (12-24 часа). после остановки сердца). Реваскуляризация выполняется по показаниям в соответствии с рекомендациями.

Реваскуляризация в группе А и Б:

Цель состоит в том, чтобы выполнить реваскуляризацию виновника поражения. Дополнительные поражения будут запланированы для плановой процедуры, как правило, через 3-4 недели. Если показано аортокоронарное шунтирование (CABG), оно будет запланировано в соответствии с местной рутиной центра.

Кроссовер:

Пациенту, рандомизированному в группу В, будет назначена острая КАГ, если:

1. Признаки ИМпST (обязательна острая КАГ).
2. Стойкая гемодинамическая нестабильность в течение более 1 часа после рандомизации, определяемая как: необходимость увеличения дозы вазопрессора/инотропного средства, низкая фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отсутствие клиренса лактата (следует рассмотреть острую КАГ)
3. Рецидивирующая остановка сердца (следует рассмотреть острую КАГ)
4. Пациенты, у которых после госпитализации диагностирован ИМбпST, могут перейти в острую ХАГ, если они не стабилизируются с медицинской точки зрения.

Статистика: данные анализируются в соответствии с намерением лечить. Непрерывные данные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, а сравнение будет выполнено с использованием t-критерия, если распределение нормальное. Данные с ненормальным распределением будут представлены в виде медианы [межквартильный размах] и сравнены с использованием U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные сравниваются с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат, в зависимости от ситуации, и представляются в виде чисел и процентов. Уровень значимости р<0,05 (двусторонний).

Управление данными: данные будут собираться и храниться в соответствии с датским законом о конфиденциальности. E-CRF (электронная форма отчета о болезни) основана на компьютере (TrialPartner). Информация о пациенте и процедуре будет введена в E-CRF медсестрами-исследователями в каждом центре. Данные также собираются из регистра СЛР, Датского национального регистра пациентов (регистр LPR), а также регистров инвазивных операций, охватывающих данные, связанные с процедурами, для всех пациентов, которым была выполнена КАГ или ЧКВ. TrialPartner одобрен в соответствии с законодательством Дании, и все доступы и ввод данных регистрируются. Когда исследование завершено и данные из различных реестров объединены, персональный идентификационный номер удаляется, а всем делам присваивается ключ. Отдельный ключевой файл хранится. Затем данные делаются анонимными.

Включение пациентов и согласие:

Все пациенты с ВГОК без явной некардиальной причины направляются в инвазивные центры. Дежурный врач следит за тем, чтобы любой пациент с ИМпST или продолжающейся сердечно-легочной реанимацией направлялся непосредственно в лабораторию катетеризации. Остальные пациенты включаются в исследование DISCO-MAIN, если они находятся в коме. В настоящее исследование DISCO-no-COMA включены пациенты в некоматозном состоянии. Они включаются в соответствии с пунктом «Исследования в острых ситуациях» и рандомизируются, когда они еще находятся на догоспитальном этапе, если это возможно, по пути в больницу. После прибытия в больницу исследователи дополнительно проинформируют пациента, чтобы также получить письменное информированное согласие.

Этические аспекты:

Исследователи считают правомерным рандомизировать пациентов на острую или подострую КАГ, потому что в Дании есть национальные центры, которые придерживаются обеих стратегий, и неясно, есть ли польза от острой КАГ у пациентов с ВГОК, достигших ВСК и не имеющих признаков явного ИМпST.

Кроме того, существуют четкие рекомендации, когда переходить к консервативной стратегии при рандомизации.

Выход из исследования: пациенты могут в любой момент и без какой-либо причины отказаться от участия в исследовании. Пациента спросят, можно ли использовать данные, собранные во время рандомизации и до отмены. В противном случае данные будут удалены. Причина отказа и решение пациента о том, можно ли использовать данные или нет, будут внесены в электронную медицинскую карту.

Биобанк/биологический материал: Биобанк в настоящее время не собирается.

Ослепление: исследование не ослеплено, что кажется невозможным.

Персональные данные:

Будет соблюдаться национальный закон о конфиденциальности. Исследование будет направлено в регион Центральной Дании (вместо Датского агентства по защите данных, согласно существующей практике), в Комитет по этике региона Центральной Дании и на веб-сайт Clinicaltrials.gov. Национальному совету здравоохранения будет предложено получить доступ к данным из CPR-регистра и Национального регистра пациентов.

Доступ к данным: данные будут храниться в TrialPartner. Любой доступ или попытка доступа будут зарегистрированы. Исследователь/учреждение предоставит доступ для мониторинга и аудита также комитету по этике. Исследователь будет нести ответственность и следить за тем, чтобы любой пациент дал письменное согласие или было получено заместительное согласие в соответствии с правилами проведения исследований в острых ситуациях.

Комитет по конечным точкам: будет создан комитет по конечным точкам, состоящий из кардиолога и анестезиолога, который подтверждает все клинические конечные точки и устанавливает окончательный диагноз (причину остановки сердца) для пациента. Они будут иметь доступ ко всем учебным материалам, а также к информации из медицинских карт пациентов, если это необходимо.

Координационный центр: Исследовательский отдел в отделении кардиологии больницы Орхусского университета будет координационным центром и будет отвечать за создание eCRF, сбор данных, координацию заседаний комитета по безопасности и конечным точкам и публикацию данных.

Мониторинг: Больница Орхусского университета будет отвечать за мониторинг клинических испытаний. Медсестры-исследователи посетят каждую больницу в начале исследования, а затем примерно два раза в ходе исследования. Мониторинговые визиты, как и в исследовании DISCO-MAIN, будут сосредоточены на: а) соблюдении протокола исследования, б) включении пациентов в соответствии с протоколом и критериями включения, в) правильности данных, введенных в ECRF, и d) наличие необходимых местных ресурсов для проведения исследования.

Экономика: Исследователи будут использовать частные средства для поддержки исследования. Ответственные врачи не получат никакого гонорара.

Публикации: Все результаты, положительные, отрицательные или неубедительные, будут опубликованы.

Расчет мощности:

Имеются ограниченные данные о смертности и риске повторной остановки сердца или кардиогенного шока у пациентов без комы, которые достигли ROSC после OHCA и просто ждут CAG. В предыдущих исследованиях 30-дневная смертность составляла 34% у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), у которых была желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) (7), риск кардиогенного шока составлял 9% у пациентов с ЖТ и 27% у пациентов с ФЖ (8), а риск повторной остановки сердца составил 7% в течение 48 часов (8). В свете конкурирующих рисков и в свете общего снижения летальности в течение многих лет предполагается, что риск комбинированной конечной точки (MACE) составляет примерно 30% в течение 30 дней после рандомизации. При альфа 0,05 и мощности 80% будет возможно задокументировать разницу в MACE в 25%, если включить 1080 пациентов. С ожидаемым отсевом в 10% цель состоит в том, чтобы включить 1200 пациентов.