Directe of subacute coronaire angiografie bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis zonder coma. (DISCO-noCOMA)

Achtergrond: De meerderheid van de patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) heeft ischemische hartziekte (IHD). Bij tekenen van ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) wordt acute coronaire angiografie (CAG) en primaire percutane coronaire interventie (PPCI) aanbevolen. In de meeste gevallen worden patiënten met OHCA die geen Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) bereiken ook rechtstreeks naar een tertiair centrum getriaged met de mogelijkheid om mechanische circulatoire ondersteuning tot stand te brengen, b.v. Extracorporale cardiopulmonale reanimatie (eCPR) (figuur 1). Voor de resterende groep patiënten met OHCA die ROSC bereikt en geen tekenen van STEMI vertoont, is het onzeker of er een voordeel is van acute CAG.

Een grote internationale studie (Directe of subacute COronaire angiografie bij hartstilstand buiten het ziekenhuis - DISCO) uit Uppsala, Zweden, zal de rol van acute CAG bestuderen bij 1006 patiënten met OHCA die comateus zijn na het bereiken van ROSC (2). In de Zweedse studie namen ze alleen comateuze patiënten op en randomiseerden patiënten na 3 dagen naar acute CAG of CAG.

Drie van de vier Deense tertiaire centra hebben besloten zich aan te sluiten bij de Zweedse DISCO-studie (vanaf nu DISCO-MAIN genoemd).

Veel OHCA-patiënten zijn echter niet comateus, en zonder tekenen van STEMI, en komen dus niet in aanmerking voor DISCO-MAIN. De onderzoekers willen ook de rol van acute CAG bij deze patiënten onderzoeken, wat het doel is van de huidige studie, genaamd DISCO-no-COMA (Directe of subacute coronaire angiografie bij patiënten met hartstilstand buiten het ziekenhuis die niet comateus). Deze studie zal parallel aan de DISCO-MAIN-studie patiënten includeren. Dit betekent dat alle patiënten met OHCA die ROSC krijgen en niet voldoen aan de criteria voor acute CAG (STEMI) gerandomiseerd kunnen worden in DISCO-MAIN (indien comateus) of DISCO-no-COMA (indien niet comateus).

Dit betekent dat een patiënt met OHCA zonder duidelijke niet-cardiale oorzaak als volgt moet worden getriaged (zie figuur 1):

1. ROSC niet bereikt (ongoing CardioPulmonary Resuscitation (CPR)): Deze patiënten worden rechtstreeks naar het katheterisatielaboratorium gebracht met de mogelijkheid om ECPR-behandeling in te stellen (5) en CAG/PCI (percutane coronaire interventie) uit te voeren en indien geïndiceerd een pacemaker te implanteren.
2. Tekenen van STEMI: Deze patiënten worden direct getriaged voor acute CAG volgens richtlijnen (6).
3. ROSC, COMA (Glasgow-comaschaal <=8), niet STEMI: Moet worden opgenomen in de DISCO-MAIN-studie.
4. ROSC, Glasgow-comaschaal >8, niet STEMI: Moet worden opgenomen in de DISCO-no-COMA-studie.

Doel:

Om niet-comateuze (Glasgow-comaschaal >8) OHCA-overlevers te randomiseren voor acute CAG of subacute CAG (na 12-24 uur).

Studieperiode: 1.5.2021 tot 1.5.2026.

Centra die in aanmerking komen voor deelname: Deense en Europese centra. De onderzoekers zullen voornamelijk contact opnemen met centra die al deelnemen aan de DISCO-MAIN-studie. Momenteel nemen alle vier de Deense tertiaire centra deel en tot 8 centra uit Nederland hebben toegezegd om deel te nemen.

Patiënten worden gerandomiseerd naar:

Groep A: Acute CAG: De patiënt wordt rechtstreeks naar het katheterisatielaboratorium gebracht voor acute evaluatie, inclusief echocardiografie (ECHO), acute CAG en PCI indien geïndiceerd volgens de richtlijnen.

Groep B: Subacute CAG: De patiënt wordt getriaged naar de coronary care unit (CCU) voor ritmebewaking en aanvullende diagnostiek, en indien er een indicatie voor CAG wordt gevonden, wordt deze gepland voor de komende dag overdag (12-24 uur). na een hartstilstand). Indien aangegeven volgens richtlijnen wordt revascularisatie uitgevoerd.

Revascularisatie in groep A en B:

Het doel is om revascularisatie van de laesie van de boosdoener uit te voeren. Extra laesies zullen worden gepland voor een electieve procedure, meestal na 3-4 weken. Als coronaire bypasstransplantatie (CABG) geïndiceerd is, wordt deze gepland volgens de lokale routine van het centrum.

Oversteken:

Een patiënt gerandomiseerd naar groep B wordt ingepland voor acute CAG als:

1. Tekenen van STEMI (acute CAG verplicht).
2. Aanhoudende hemodynamische instabiliteit van meer dan 1 uur na randomisatie, gedefinieerd als: behoefte aan verhoogde dosis vasopressor/inotroop, lage linkerventrikelejectiefractie (LVEF), geen klaring van lactaat (Acute CAG moet worden overwogen)
3. Terugkerende hartstilstand (acute CAG moet worden overwogen)
4. Patiënten bij wie na opname wordt geoordeeld dat ze NSTEMI hebben, kunnen overstappen naar acute CAG als ze medisch niet gestabiliseerd zijn.

Statistieken: gegevens worden geanalyseerd volgens de intentie om te behandelen. Continue gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, en vergelijking wordt gemaakt met behulp van t-test indien normaal verdeeld. Niet-normaal verdeelde gegevens zullen worden gepresenteerd als mediaan [interkwartielbereik] en worden vergeleken met behulp van de Mann Whitney U-test. Categorische variabelen worden vergeleken met behulp van de exacte toets van Fischer of de Chi-kwadraattoets, naargelang het geval, en gepresenteerd als getallen en percentages. Significant niveau is p<0,05 (tweezijdig).

Gegevensbeheer: gegevens worden verzameld en opgeslagen volgens de Deense privacywetgeving. Het E-CRF (Electronic Case Report Form) is computergebaseerd (TrialPartner). Patiënt- en procedure-informatie wordt door de studieverpleegkundigen op elke locatie in het E-CRF ingevoerd. De gegevens worden ook verzameld uit het CPR-register, het Deense nationale patiëntenregister (LPR-register), evenals de invasieve registers met proceduregerelateerde gegevens voor alle patiënten bij wie CAG of PCI is uitgevoerd. TrialPartner is goedgekeurd volgens de Deense regelgeving en alle toegang en gegevensinvoer worden gelogd. Als het onderzoek is afgerond en de gegevens uit de verschillende registers zijn samengevoegd, wordt het persoonsnummer verwijderd en krijgen alle casussen een sleutel toegewezen. Er wordt een apart sleutelbestand opgeslagen. Gegevens worden dan geanonimiseerd.

Inclusie van patiënten en toestemming:

Alle patiënten met OHCA zonder duidelijke niet-cardiale oorzaak worden getriaged naar de invasieve centra. De dienstdoende arts zorgt ervoor dat elke patiënt met STEMI of lopende reanimatie rechtstreeks naar het katheterisatielaboratorium wordt gebracht. Resterende patiënten worden opgenomen in de DISCO-MAIN-studie als ze comateus zijn. Niet-comateuze patiënten zijn opgenomen in de huidige DISCO-no-COMA-studie. Ze worden opgenomen volgens de paragraaf "Onderzoek in acute situaties", en worden gerandomiseerd als ze zich nog in de preklinische fase bevinden, indien mogelijk, op weg naar het ziekenhuis. Na aankomst in het ziekenhuis zullen de onderzoekers de patiënt verder informeren om ook schriftelijke geïnformeerde toestemming te verkrijgen.

Ethische aspecten:

De onderzoekers zijn van mening dat het legitiem is om patiënten te randomiseren naar acute of subacute CAG, omdat Denemarken op nationaal niveau centra heeft die zich aan beide strategieën houden, en het onzeker is of er een voordeel is van acute CAG bij OHCA-patiënten die ROSC hebben bereikt en geen duidelijke tekenen vertonen. STEMI.

Verder zijn er duidelijke aanbevelingen wanneer over te stappen indien gerandomiseerd naar een conservatieve strategie.

Terugtrekking uit de studie: De patiënten kunnen op elk moment en zonder enige reden besluiten om niet deel te nemen aan de studie. De patiënt zal worden gevraagd of de gegevens die zijn verzameld vanaf de randomisatie en tot de terugtrekking mogen worden gebruikt. Anders worden gegevens verwijderd. De reden van intrekking en de beslissing van de patiënt of gegevens al dan niet mogen worden gebruikt, worden ingevuld in het elektronisch patiëntendossier.

Biobank / biologisch materiaal: Er wordt momenteel geen biobank opgehaald.

Blindering: De studie is niet geblindeerd, wat onmogelijk lijkt.

Persoonlijke gegevens:

De landelijke privacywet wordt gevolgd. De proef zal worden ingediend bij de regio Midden-Denemarken (in plaats van het Deense bureau voor gegevensbescherming, volgens de huidige praktijk), bij de ethische commissie in de regio Midden-Denemarken en bij Clinicaltrials.gov. De GGD zal worden verzocht om toegang tot gegevens uit het CPR-register en het Landelijk Patiëntenregister.

Toegang tot gegevens: Gegevens worden opgeslagen in TrialPartner. Elke toegang of poging tot toegang wordt geregistreerd. Onderzoeker/instelling zal toegang verlenen voor monitoring en audit ook vanuit de ethische commissie. De onderzoeker is verantwoordelijk en zorgt ervoor dat elke patiënt schriftelijke toestemming heeft gegeven, of dat een plaatsvervangende toestemming is verkregen volgens de regels voor onderzoek in acute situaties.

Eindpuntcommissie: Er wordt een eindpuntcommissie ingesteld bestaande uit een cardioloog en een anesthesioloog die alle klinische eindpunten valideert en de definitieve diagnose (oorzaak van hartstilstand) voor de patiënt vaststelt. Ze hebben toegang tot al het studiemateriaal en, indien nodig, tot informatie uit de patiëntendossiers.

Coördinatiecentrum: De onderzoeksafdeling van de afdeling cardiologie van het Aarhus Universitair Ziekenhuis zal het coördinatiecentrum zijn en verantwoordelijk zijn voor het opzetten van de eCRF, het verzamelen van gegevens, het coördineren van veiligheids- en eindpuntcommissievergaderingen en het publiceren van gegevens.

Monitoring: het Aarhus Universitair Ziekenhuis zal verantwoordelijk zijn voor de monitoring van het onderzoek. Onderzoeksverpleegkundigen zullen elk ziekenhuis bezoeken bij aanvang van het onderzoek, en daarna ongeveer twee keer tijdens het onderzoek. De controlebezoeken zullen, net als in de DISCO-MAIN-studie, gericht zijn op: a) dat de studie zich houdt aan het protocol, b) dat de inclusie van patiënten volgens het protocol en de inclusiecriteria is, c) dat de juiste gegevens zijn ingevoerd in het ECRF, en d) dat de nodige middelen lokaal beschikbaar zijn om het onderzoek uit te voeren.

Economie: De onderzoekers zullen particuliere fondsen aanwenden voor ondersteuning van de studie. De verantwoordelijke geneesheren zullen geen honorarium ontvangen.

Publicaties: Alle resultaten, positief en negatief of onduidelijk, worden gepubliceerd.

Vermogensberekening:

Er zijn beperkte gegevens over mortaliteit en het risico op terugkerende hartstilstand of cardiogene shock bij patiënten zonder coma die ROSC hebben bereikt na OHCA en wachten op CAG. In eerdere onderzoeken was de mortaliteit na 30 dagen 34% bij patiënten met acuut myocardinfarct (AMI) die ventriculaire tachycardie (VT) of ventrikelfibrillatie (VF) hadden (7), het risico op cardiogene shock was 9% bij patiënten met VT en 27% bij patiënten met VF (8), en het risico op terugkerende hartstilstand was 7% binnen 48 uur (8). In het licht van concurrerende risico's en in het licht van een algemene vermindering van het aantal sterfgevallen gedurende de jaren, wordt aangenomen dat het risico van het gecombineerde eindpunt (MACE) ongeveer 30% is binnen 30 dagen na randomisatie. Met een alfa van 0,05 en een vermogen van 80% zal het mogelijk zijn om een ​​verschil in MACE van 25% te documenteren als 1080 patiënten worden geïncludeerd. Bij een verwachte uitval van 10% wordt gestreefd naar inclusie van 1200 patiënten.